护 士 变 更 注 册
申请审核表
姓 名：
执业机构：
行政区域：
材料编号：
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
2．用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰.
3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写,第5、6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写.
4．表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写.
5．申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历.
6．申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病.
7．申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他.
8．申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定.
9．使用的照片为近期白底小二寸免冠正面彩半身照.要求彩光面相纸照片,背景颜为
白,头像清晰,照片尺寸为48毫米×33毫米,艺术照、大头贴将不予受理；
护士变更注册申请审核表
填报日期： 年 月 日
1．申请人情况
姓 名 | 性 别 | 民 族 | ||||
出生日期 | 年 月 日 | 国 籍 | ||||
身份证号 | ||||||
毕业学校 | ||||||
所学专业 | 学 制 | |||||
学 历 | 学 位 | 健康状况 | ||||
毕业时间 | 年 月 日 | 护士执业证书编号 | ||||
专业学习经历 | ||||||
2．申请人原工作单位情况
原工作单位名称 | |||
白露穿什么衣服合适单位行政区划 | 省自治区/直辖市 夏河和洛洛结婚照片地区市暗黑2德鲁伊加点 县区 | ||
工作科室 | 技术职称 | ||
工作类别 | 职务 | ||
工作时间 | 年 月 日 至 年 月 日 | ||
3．申请人拟工作单位情况
拟工作单位名称 | ||||
单位行政区划 | 省自治区/直辖市 地区市 县区 | |||
拟工作科室 | 技术职称 | |||
拟工作类别 | 职务 | |||
4．申请人签名
5．申请人原工作单位意见由工作单位填写
工作单位意见： 同意□ 不同意□ 单位法定代表授权者签字 | 单位盖章 |
填写日期 年 月 日 | |
6．申请人拟工作单位意见由工作单位填写
工作单位意见： 同意□ 不同意□ 单位法定代表授权者签字 | 单位盖章 |
填写日期 年 月 日 | |
7．注册机关意见由注册机关填写
准予变更注册□ 不准予变更注册□ |
不准予变更注册理由： |
注册机关盖章 |
填写日期 年 月 日 |
护士变更注册申请审核表
姓 名 | 性 别 | 近期小两寸白底免冠正面彩半身照 | |||
出 生 日 期 | 民 族 | ||||
身 份 证 号 码 | |||||
毕业院校名称 | |||||
学 历 | 所学专业 | ||||
获得护士执业证书的时间 | |||||
原执业证书编号 | 卫护证 字第 号 | ||||
原执业机构名称、地址 | |||||
原注册部门名称 | |||||
拟执业机构名称、地址 | |||||
变 更 原 因 请注明 | |||||
变更后执业证书编号 | 卫护证 字第 号 | 刘婕然||||
申请人签字： 年 月 日 | |||||
原 执 业 机 构 意 见 | 医疗机构： 签名、盖章 年 月 日 | ||||
拟 执 业 机 构 意 见 | 医疗机构： 签名、盖章 年 月 日 | ||||
原 注 册 部 门 意 见 | 注册部门： 签名、盖章 年 月 日 | ||||
现 注 册 部 门 意 见 | 注册部门： 签名、盖章 年 月 日 | ||||
原 发 证 部 门 意 见 | 发证部门： 签名、盖章 年 月 日 | ||||
备 注 | |||||
注：持旧版护士执业证书的护士须回原发证机关办理注销注册手续,并上交此表.
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