护理记录书写注意事项及样例
护理文书书写要求：一般病人每小时记录“巡视病人”一次，生命体征正常的每四小时记录一次生命体征，如有病情变化随时记录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征，有病情变化或特殊情况随时记录。
郭碧婷多大护理记录使用24小时制，具体按新的护理文书书写要求执行，吸氧病人请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等）、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录效果。
何时给病人做检查、、护理等均应写清楚时间，重症病人应有生命体征，（T P R BP SO2）如08：00 T P R BP SO2 ，护送患者行x线拍片或B超等检查，08：30 T P R BP SO2 ， 患者返回抢救室，如生命体征异常或检查科室报告危极值，应及时向医生汇报，同时在护理记录内记录“汇报医生，嘱……”国庆节经典语录
护理文书书写遇房颤病人时，需同时记录P 、HR，经处理后是否转律（包括别的心律失常病人）都要交待处理后心律情况。
头部外伤病人：观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关及生命体征。
脑血管意外、脑梗病人：记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。
剃须刀品牌肌力及肌张力的区别：
肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻力的能力。
肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。说的通俗点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。肌张力低的时候，肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。
肌力的分级：
520留言0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力
Ⅰ级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 【可见肌肉轻微收缩】
Ⅱ级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力 【肢体能在床上平行移动】
Ⅲ级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面
Ⅳ级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱 【肢体能做对抗外界阻力的运动】
Ⅴ级 正常肌力 【肌力正常，运动自如】
留观病人八知道：①姓名 ②诊断 ③主要病情（症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄）④ 心理状况 ⑤（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项） ⑥饮食⑦ 护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧ 潜在危险及预防措施
洗胃：洗胃的病人请记录何时开始洗胃，何时结束洗胃，如：08：00遵医嘱给予洗胃，08： 30洗胃结束，洗胃过程顺利，共用温开水 ml+生理盐水 ml 洗胃，洗出什么颜
的液体 ml+澄清液体 ml，有无气味，08：35遵医嘱予什么由胃管内注入，08：37遵医嘱予拔胃管。
急性脑血管意外：主诉：左侧肢体乏力17小时
患者神志清楚（神清），痛苦面容，面红润，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口角歪斜，伸舌左偏，左侧肢体乏力Ⅲ级，四肢肌张力正常，既往有高血压病史，诉头昏，立即双侧予鼻导管给氧，5升／分，建立静脉通道，心电监护等处理。
外伤：（前额部挫伤）主诉：车祸伤及头部伴疼痛流血10分钟
患者神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射存在，前额有一长约8cm的不规则伤口，有活动性出血，呼出气味可闻及酒精味，立即予伤口包扎止血，双侧予鼻导管吸氧3升／分，建立静脉通道。
颅脑外伤：主诉：骑摩托车摔伤头部伴流血（量不祥）约30分钟
患者神志清楚，右侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，左侧因受伤无法观察瞳孔，左前
额处可见皮肤裂伤3×3×8cm3，,伴流血不止，左上眼睑裂伤少许，后枕部可见皮肤裂伤少许，（因太少无法测量）立即予包扎止血，建立静脉通道。
慢性肺源性心脏病：主诉：反复咳嗽、咳痰再发加重 10 小时
抽油烟机十大品牌 患者神志清楚，痛苦面容，不能平卧，面苍白，口唇发绀，桶状胸，胸廓左侧较右侧饱满，心率快齐，律齐，两肺可闻及干性啰音，即予半卧位，低流量双侧鼻导管吸氧2升／分，遵医嘱予NS 100ml+氨茶碱静滴，地塞米松10mg静推，病情仍无缓解送内科住院。
急性左心衰、慢支、肺气肿、肺心病：主诉：呼吸困难3小时
患者神志清楚，急性病容，口唇紫绀，呼吸气促，双肺闻及孝鸣音及湿啰音，律齐，既往有慢支、肺气肿病史，双下肢浮肿，即予半卧位，双侧鼻导管吸氧2升／分，心电监护，建立静脉通道等以上处理。
冠心病：主诉：头晕、胸闷五小时，无恶心、呕吐、抽搐
患者神志清楚，面口唇稍苍白，脉搏细弱，稍活动后即感不适，既往有 病史，即予双侧鼻导管吸氧3升／分，建立静脉通道。
慢性支气管炎加重期：
患者神志清楚，呼吸气促，口唇发绀，颈静脉怒张，不能平卧，腹部稍膨隆，腹肌稍紧张，下肢水肿（轻、中、重），既往有 病史，即予双侧鼻导管吸氧2升／分，建立静脉通道。向家属讲解疾病的危重，家属表示理解，并以签字为证（一般拒绝住院或转上级医院时要签字），生命体征汇报医生，嘱继续观察。
高热抽搐：主诉：家属发现患儿发热39℃约10分钟，抽搐3—5分钟
患儿意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径，对光反射存在，四肢抽搐，双眼向上凝视，面口唇轻度发绀，立即遵医嘱予面罩给氧6升／分，建立静脉通道，静推5mg，地塞米松3mg，静滴NS 100ml+赖氨匹林。1分钟后患儿抽搐停止，意识转清楚。
上消化道大出血：患者神志清楚，体质消瘦，重度贫血貌，口唇甲床苍白，腹平软，无压痛、反跳痛（观察有无腹膜刺激征），既往有胃病史5年，诉轻度头晕，立即遵医嘱予予双
侧鼻导管吸氧吸氧3升／分，建立静脉通道，心电监护等以上处理，生命体征异常向医生汇报，嘱继续观察。
冠心病、脑梗：主诉：右侧肢体无力，气促半天
患者神志清楚，呼吸气促，不能平卧，口唇肢端发绀，脉搏短绌，P80次∕分，HR108次∕分，右侧上下肢体乏力0级，即予鼻导管吸氧3升／分，建立静脉通道，半卧位等处理。
电击伤致伤：主诉：患者电击伤后呼之不应约20分钟
患者意识丧失，全身皮肤紫绀、湿冷，双侧瞳孔散大固定，心跳、呼吸停止，左侧大鱼际肌有一2×3cm2，的皮肤焦痂，即予心肺复苏，报告医生，建立静脉通道，心电监护，心电示波呈一直线。遵医嘱予 静推，医生向家属口头解释病情后，予经口气管插管，插管深度22cm，听诊双肺呼吸音对称，接呼吸机辅助呼吸，模式为“机控”，设置潮气量 450 ml，呼吸12次∕分，呼吸比 ，氧浓度 40%，几点钟遵医嘱予* * 静推，几点钟遵医嘱予 静推。几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线。……几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线，持续心肺复苏，心电监护等抢救1小时10分钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，医生宣布临床死亡。
猝死抢救记录：患者处于昏迷状态，双侧瞳孔散大到边缘，直径5mm，对光反射消失，全身冰冷，大动脉搏动未触及，无自主呼吸。就诊后立即予胸外心脏按压，吸氧，心电监护，浅静脉留置针输液，经口气管插管，插管深度24cm，负压吸痰，使用呼吸机sime辅助控制通气，参数调节如下：T： F：14次/分 PEEP：5cmH2O PSV：13 cmH2O FiO2：85% SaO2波动在50%~60%之间，遵医嘱予肾上腺素1mg静推……（一系列抢救药品的应用）患者仍无自主呼吸，心跳未恢复，持续胸外心脏按压及呼吸机辅助通气，（抢救30分钟），患者仍无自主呼吸及心跳，心电图呈一直线，无大动脉搏动，医生宣布临床死亡。
猝死查因：陪人代诉：呼唤患者不应约20分钟，送入我院
07：55生命体征（0、0、0、0）患者意识丧失，全身皮肤重度发绀，冰冷，颜面颈部有散在性丘疹，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，颈动脉搏动消失，心音消失，呼吸停止，即予报告医生，心肺复苏，吸痰，吸出黄液体20ml，建立静脉通道，心电监护，心电示波一直线。
几点钟，遵医嘱予静推，医生口头向陪人解释病情后，即经口气管插管。
几点钟，电话请麻醉科值班医生、院长会诊，插管过程顺利，插管深度22cm，听诊双肺呼吸音对称，接呼吸机辅助呼吸，模式为“机控”，设置潮气量 ml，呼吸 次∕分，呼吸比 ，氧浓度 %，几点钟，吸痰1次，吸出黄洋液约20ml，几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线。几点钟遵医嘱予 静推，几点钟遵医嘱予 静推。……几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线，持续心肺复苏，心电监护等抢救1小时，几点钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，医生宣布临床死亡。
昏迷查因：旁人代诉：患者昏倒在地约5分钟
患者呈深昏迷状态，做前额有皮肤擦伤痕迹，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，口唇全身皮肤重度发绀，四肢冰冷，心音弱，血压测不到，小便失禁，汇报医生，立即予吸氧，建立静脉通道，心电监护，即予心肺复苏等抢救……
昏迷查因：陪人代诉：头痛5天，昏迷1小时
患者处于深昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径，对光反射迟钝，脸苍白，全腹淤斑，呼吸微弱，既往有急性淋巴细胞性白血病，就诊后遵医嘱予鼻导管吸氧3升／分，浅静脉留置针输液，心电监护等对症。
几点钟，患者自主呼吸丧失，心音逐渐消失，即行心肺复苏，予简易呼吸气囊接高流量氧气辅助通气，胸外心脏按压，遵医嘱予 静推，几点钟遵医嘱予 静推。……几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线，持续心肺复苏，心电监护、输液等抢救1小时，几点钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，予行床边心电图呈一直线，医生宣布临床死亡。
全身多管道护理记录样例：
患者神清，双侧瞳孔等大等圆，直径，对光反射存在，心电示窦性心律，律齐，经口气管插管固定好，通畅，深度23cm，持续气道内吸氧，无胸闷、气促，深静脉管固定好，通畅，持续输液及微量泵，泵入% NS 50ml+生长抑制素2mg,用量5ml／h，胃管固定好，通畅，有棕胃液引出，切口敷料包扎好，干燥，腹腔引流管、皮下引流管、盆腔引流管固定好，有少许血性液体引出，尿管有淡红尿液引出，恶露少量，呈血红，双上肢皮肤青紫，双下肢水肿。
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