工伤鉴定申请表（范本）
申请人：
风筝的制作方法利息收入的会计分录被申请人：2022杭州亚运会
XX市动物卫生监督所，地址：XX市襄城区虎头山路5号。
法定代表人：胡**，任党总支书记、所长职务
请求事项：
朴恩英事实与理由：
上海最好玩的地方申请人刘XX是XX市动物卫生监督所职工，于2004年7月进入该单位，在XX河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘XX于2011年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，欧美av女演员谁最漂亮
致使申请人刘XX头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在XX市第一人民医院。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于2012年2月27日再次到XX市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次合计花费医药费：19544.8元。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此，特向XX市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!
此致
申请人(签字)：刘XX
年月日
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