姜虎东自杀
HIE病理诊断与新进展
儿科张月钗
詹妮弗 加纳新生儿缺血缺氧性脑病（Neonatal hypoxic-ischemia encephalopathg , HIE）是指在围产期缺氧窒息，导致脑缺血缺氧性损害，包括特征性的神经病理及病理生理改变。在临床上出现一系列脑病的表现，严重者在新生儿早期死亡或造成不可逆的脑损害及可留有不同程度的神经系统后遗症。
HIE在围产期神经系统疾病中占有重要地位。据统计我国每年活产婴1800万—2000万，窒息的发生率为13.6%，在窒息儿中，发生不同程度伤残者为15.6%，每年约有30万残疾儿童出现，成为危害我国儿童生活质量的重大问题，在世界范围内，也存在同样的问题，故多年来受到国内外学者的广泛关注。
一、病因：缺氧是发病的核心，缺氧缺血性损伤可发生在围产期各个阶段。有人报告，不同时间缺氧发生所占比例分别为：生前20%，生时35%，生前并生时35%，生后10%.生前缺氧主要是胎儿宫内窘迫，表现为胎心率异常，胎动减少，及胎粪排出，污染羊水。严重
的宫内窘迫使胎儿处于抑制状态，甚至持续至生后。胎儿宫内窘迫的原因，可与孕因患有全身性疾病有关，如妊娠高血压综合症、贫血、糖尿病、心肺疾患等。也可由胎盘、脐带异常，影响了胎盘的血液供应和胎母间气体交换所致。致病因素长久存在，可造成死胎、死产或胎儿宫内发育迟缓，直接影响脑的发育，引起永久性脑损害。出生时窒息是新生儿缺氧的最常见类型，其原因可以是宫内窘迫的延续，也可以由各种原因的异常分娩，不恰当的复苏可以加重延长窒息缺氧。
生后缺氧的主要原因是严重影响机体氧合状态的新生儿疾病，如：胎粪吸入综合症，肺透明膜病，频发呼吸暂停，重度溶血，休克等。如不能及时给予正确，均可导致HIE的发生。
二、病理及病理生理：
（一）常见病理改变：
1、脑水肿：（Levene报告试验证实生后2小时内早期使用脱水剂产生较好予后）
当缺氧发生并持续存在，脑内供血减少，大脑半球血供，由于脑循环血管收缩而减少，并
伴有细胞内外离子紊乱，因此致脑水肿。此为HIE早期的主要病理改变，脑体积增大，灰白质界限不清，脑室受压，神经细胞肿胀，继之坏死，液化。HIE一周后，脂肪颗粒细胞、腹质细胞及新生血管出现，2—4周后空洞形成、瘢痕形成。
2、选择性神经元坏死
常见部位：
大脑皮层及海马层状坏死，这是最易受损部位。3层和5层坏死最突出，以后腹质细胞增生，小空洞形成坏死灶融合成海绵状，是瘢痕性脑回形成的主要原因。皮层损伤后6周出现萎缩，表现为蛛网膜下腔增宽，灰质皱缩。
基底节损伤：主要尾状核，豆状核，苍白球，也可伴有丘脑神经经元坏死。
脑干损伤：在完全脑缺氧时突然发生，可无脑水肿。累及中脑、桥脑、延脑，影响多个神经核及网状结构。
小脑损伤，足月儿最易受损伤的神经元是莆肯那细胞。在早产儿是内颗粒层的神经元。
3、出血
是常风的病理损伤类型。缺氧后脑内酸中毒、脑血管内肯损伤。
早产儿常始发于室管膜下，然后波及脑室内，严重脑实质出血。
足月儿多见脑室内出血。原发性蛛网膜下腔出血，脑实质、小脑、丘脑、基底节出血。
4、脑室周围白质软化
程度分4种类型：
局灶性：一个或多个坏死灶。
广泛性：深部白质广泛坏死。
弥漫性：深部白质和皮质下白质均受累。
多囊脑软化，大脑白质和灰质均受累。
早产儿多见，为缺血损害。由于脑室周围白质是脑血液供应的最末端，最易受血液动力学改变的影响。当缺血缺氧数分钟，神经细胞结构即可破坏，凝固坏死，数日后核碎。核溶，由胶质C及巨？C填充，2—3周后液化、囊性化。
5、脑梗死
由于血供障碍，灌注减少所致。可为局灶或多灶。常发生一个或多个主要白管分布区，以大脑中A多见，左多于右侧。称为“新生儿卒中”或“分水岭损伤”之称。急性期以充血水肿为特征，48小时梗死灶坏死，数周软化形成囊腔。
（二）病理生理：
（三）缺氧后，多种发病机制交互作用，一系列病理生理“瀑布”式地发生。
1、血液动力学改变
胎儿、新生儿缺氧后，很快出现全身代谢性血流全新分布。心、脑、肾上腺血流增加，肺、肾、胃肠道、皮肤血流减少。严重缺氧，脑区变化不一样，表现出区域性差异，一般
在脑干，丘脑等代谢较快区域供血更充足些，是脑内代偿反应。严重缺氧持续存在，代偿机制丧失，脑血流最终会因心输出量减少和低血压出现而锐减。
脑血流的量影响因素是缺氧时脑血管的自主调节功能障碍。在早产儿、新生儿脑血流的自主调节范围小、缺氧后破坏脑自主调节功能，使脑血流呈“压力被动性血流”，即脑血管舒缩功能丧失，脑血流的变化，随系统血压的变化而波动，脑血流出现低灌注或过度灌注。使脑功能状态严重损伤，致发生脑血质软化或出血。
2、脑细胞能量代谢障碍
葡萄糖是人脑的唯一能量来源，但脑组织储存糖原很少，正常情况下，85—95%脑组织能量由葡萄糖氧化而来，仅5%—15%的葡萄糖通过无氧酵解转化为乳糖，有氧代谢时每分子葡萄糖产能是免氧酵解19倍。缺氧时，由于脑组织无氧酵解增加，组织中乳酸堆积，能量产生急剧减少最终因能量衰竭，出现一系列使损害进一步恶化并导致脑细胞死亡的瀑布样反应。
3、自由基损伤
自由基是指在外层电子轨道含一个或多个不配对电子的原子，原子团或分子是细胞生物氧化代谢的产物，广泛存在于生物体内。在正常情况下，这些自由基参与机体毒物，药物降觖，调节免疫功能。体内生成与清除之间保持动态平衡，在缺氧情况下，大量自由基产生，结果：破坏细胞膜，使细胞通透性增加，蛋白质变性，破坏DNA导致C膜裂觖。
4、细胞内钙超载
当缺氧缺血后，细胞能量代谢充竭，Ca2＋的主动转运障碍，离子通道开放异常，大量Ca2＋内流，内质网内Ca2＋释放，细胞内外正常的Ca2＋梯度破坏，细胞内钙超载，可达正常的200倍。
5、兴奋性氨基酸的“兴奋毒”作用
缺氧缺血后，能量代谢障碍，细胞膜上Ca2＋、K＋、ATP酶活性降低，细胞外K＋浓度增高，神经元去极化，突触后的神经元过度兴奋，继之细胞渗透性肿怅，变性坏死，称之为兴奋毒作用。
6、神经细胞凋亡
appstore无法连接怎么办多种病理机制作用结果，使神经细胞急性坏死的同时，凋亡即已发生，缺血缺氧一小时后，凋亡现象已存在，且持续，在缺血缺氧后4天，急性坏死已减少或停止，凋亡仍存在，至到1—2周以后。凋亡加重了缺血缺氧损伤区扩散，轻度病变时以凋亡为主，重度病变时，凋亡与死亡共存。凋亡是迟发性神经元死亡的主要原因。在缺血缺氧脑损伤中占相当的比重。
HIE的病理基础是神经细胞凋亡。如能到中断凋亡过程的干预因素，可减轻神经细胞损伤，甚至可避免细胞死亡从而能改善预后。
网络红人扒皮最近研究结果显示：全脑缺血及脑损伤后脑组织Caspase—3活性可减轻损伤神经元凋亡的发生。新生大鼠后期细胞凋亡的发生与Caspase—3持续激活有关。
三、临床表现：
缺氧程度不同，临床表现区别很大，主要表现如下：
（一）意识障碍：过度兴奋：易激？、肢体颤抖，睁眼时间长，凝视抽搐。
过度抑制：嗜惺，失去正常的惺觉睡眠周期至昏迷。
（二）肌活力异常：增高：肢体过度层曲，被动活动阻力增加至过伸。
减弱：头竖立差，围巾征肘过中线，四肢松软。
（三）原始反向异常：吸吮，拥抱反射，轻时活跃，重时减弱消失。
（四）病情严重时，随脑水肿加重，可有颅压高表现。前囱张力高，颅骨缝分离，不同形式惊厥（微小型，阵挛型多见）重度可出现脑干症状，中枢性呼衰，节律不整，呼吸轶，瞳孔缩小或扩大，对光反射迟钝或消失，眼球震颤等表现。
《缺血缺氧脑病临床分度》
分度 | 意识 | 肌张力 | 送领导原始反射 | 惊厥 | 中枢性呼衰 | 瞳孔改变 | 前囱张力 | 病程及病后 |
轻度 | 过度兴奋 | 正常 | 拥抱吸吮稍活跃正常 | 无 | 无 | 无 | 正常 | 兴奋症状24小时内明显，3天消失，病后好 |
中度 | 嗜睡迟钝 | 减低 | 减弱 | 常有 | 无或轻 | 无或缩小 | 稍胀 初二周记500字 | 症状10天内消失，不消失有后遗症 |
重度 | 昏迷 | 松软或增高 | 消失 | 多见或 | 常有 | 不对称扩大光反射消失 | 胀满 | 病死率高，存活者数周后遗症可能 |
四、附助检查：
1、头颅CT：存在以下问题。
（1）3—12日头颅CT扫描不能完全反映HIF的病理改变，需要一个月时复查。
（2）CT脑白质低密度综合评估：低密度范围
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