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蔡国庆简历浙江中医杂志2021年2月第56卷第2期
治疫研究
**基金项目：全国名老中医药专家传承工作室建设项目蔡 慎初名老中医专家传承工作室，编号：国中医药人教函〔2019〕 41号；温卅市新型冠状病毒肺炎疫情防控应急攻关项目中医药
新型冠状病毒感染型肺炎的疗效及机制研究，编号： ZY202003
# 通讯作者：程锦国,E-mai 1: wzws jcjg@163. com
元宵节祝福语四字葛乐品刘衍海袁拯忠陈念昭朱文宗蔡慎初」程锦国"
1温州市中医院 浙江 温州325000
2温州医科大学附属第一医院浙江温州325000
摘要新型冠状病毒肺炎是由新型冠状病毒引起的呼吸道传染病，其传染性强，属于中医“疫病”范畴，主
要是由湿邪泛滥，疫毒郁肺引起本文旨在从湿邪致病的特点出发，初步探讨新冠肺炎患者核酸复阳的病
机，认为其主要原因在于：一是余湿未清，伏邪未尽；二是正乞亏虚，正不抑邪；而七情所伤，肝郁脾虚又是 核酸复阳不可忽视的因素因此在过程中，应将扶正固本、祛邪攻毒、疏肝解郁诸法有机结合起来
关键词新型冠状病毒肺炎核酸复阳湿邪中医病机
随着冬季的到来.各地报道岀现多例新型冠状病 毒肺炎(COVID-19)无症状感染者、转阴后复阳者李
游江等"通过随访7例普通型岀院患者病毒核酸，发 现其中有3例复阳，比例较高。西医研究提示复阳者保健饮料
外周血中淋巴细胞(L) .CD8-T 细胞及自然杀伤细胞
(NK)明显减少，提示存在免疫功能缺陷，导致不能彻
底清除病毒，残存病毒可能导致重新感染叫本文从
湿邪致病的特点探究核酸复阳的病因病机，为临床治 疗提供思路。
1湿邪泛滥，疫毒郁肺一一中医对新冠肺炎的认识
新型冠状病毒肺炎属于中医“疫病”范畴，表现为强 烈的传染性和症状的相似性中医各家对该病虽有不同 的认识，但大部分医家认为与湿邪密切相关：《灵枢•百
病始生》曰:“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜 怒° ”隋代巢元方等的《诸病源候论》载：“疫痈病候，皆 由一岁之内，节气不和，寒暑乖候.或有暴风疾雨.雾露
不散，则民多疾疫。”宋代陈言在《三因极一病证方论》中
言:“凡春分以前，秋分以后，天气合清寒，忽有温暖之气
折之，则民病温疫；春分以后，秋分以前，天气合湿热，忽 有清寒之气折之，则民病寒疫，治之各有法”,“既有寒温 二疫，风湿亦宜备论”仝小林等医家深入疫情一线.发
现新冠肺炎患者普遍呈现厚腻腐苔.认为本病中医属寒 湿疫，并提出分期辨治的方案"，周永学通过分析相关 防治方案，认为本病属湿热肺疫，病因为湿热疫毒，主要
病机是湿热交蒸，痰浊内生，郁而化火化毒，最终导致热 瘀交结，上着重于祛邪扶正.清热利湿，分利三
焦'
2余湿未清，伏邪未尽——核酸复阳的关键因素
影响核酸复阳的因素很多，但基本要素是首先存在 湿邪.即中医称之为“伏邪”“余毒”’《温疫论》说:“若无 故自复者.以伏邪未尽「'刘吉人在《伏邪新书》中指
出：“六淫皆可伏气。”“感六淫而不即病，过后方发者 总谓之曰伏邪；已发者而治不得法.病情隐伏，亦谓之 曰伏邪；有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷.暂时
假愈，后仍复作者亦谓之伏邪；有已发治愈，而未能尽除
病根，遗邪内伏后又复发亦谓之伏邪。”湿邪重浊粘腻，
易伤脾胃，与内湿合邪，如油入面，最难驱除，又由于 同气相求.湿浊之邪.喜欢伏于水道.俞根初在《通俗 伤寒论》中强调了“邪伏膜原”，认为:“伏温内发，新寒 外束，有实有虚.实邪多发于少阳膜原，虚邪多发于少
阴血分阴分：”而张锡纯则在《医学衷中参西录》中又 提出了“邪伏于三焦脂膜之中”。上而肺络，中而三焦、 膜原，下而肠胃，这些部位或深藏或曲折，气不易到，
而湿浊粘滞而不爱动，非常容易出现水湿内停的情
冰箱冷冻室结冰况'因此，新冠肺炎更易发于膏粱之人.内伤湿浊.外 感疫气，伏藏日久，待机化热而发。且无形之寒热易依
附有形之湿邪，或湿热交蒸，或寒湿凝滞等，又可潜伏， 故每致疾病经久不愈故核酸复阳患者，首先仍是
需要祛邪攻毒，但由于其均有不同程度正虚情况，祛邪
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不宜过猛，应注意扶正固本，做到祛邪攻毒不伤正，扶正固本不助邪。
3正气亏虚，正不抑邪——核酸复阳的决定因素“湿为阴邪，易伤阳气，阻遏气机”，此湿邪之第一特性。湿邪之伤阳也，缓慢而渐进，故湿邪内盛之重症患者，“不见其死，而日见其衰”。伤阳识别不易，补之颇难，叶天士所说之“热病救阴犹易，通阳最难，通阳不在温”，即指此状态而言⑸。清代陆
子贤《六因条辨》说:“夫湿乃重浊之邪，其伤人最广。”湿为阴邪，易伤脾胃，“脾为湿土之脏，胃为水谷之海”。人体脾胃同居中焦，职司运化。而湿邪外侵，易伤脾胃，脾失运化。内湿积聚，湿性重浊，易困清阳，阻遏气机。尤其是湿邪流连气分阶段，往往有头胀昏重，面萎黄等清阳被阻症状。阴胜则阳病，故湿邪为害，易伤阳气。湿邪久困清阳，导致阳气受损，即出现湿盛阳微之病机，临床上往往有面浮肢肿，小便短少，形寒神疲，舌淡苔白的表现。因此，在去除邪气的基础上，加强扶正固本是防治新冠核酸复阳的主要方法。
4七情所伤，肝郁脾虚一一核酸复阳不可忽视的因素近期《柳叶刀》杂志的一项研究对武汉99例COVID-19患者的临床症状作了观察，发现精神错乱发生率达9%⑹。我们接收确诊的普通型及重型患者，尚未发生严重精神错乱事件，但失眠、抑郁及焦虑等心理障碍相当普遍。经与前线同行交流，其他定点收治医院也存在类似情况。可见情志异常在新冠肺炎患者中广泛存在，并可能对疾病转归产生不利影响。中医病机上，我们认为新冠肺炎患者多由于情志内伤，致肝失疏泄、肝气郁结，病久横逆犯脾.脾失健运而形成，脾胃亏虚致气血化生乏源、无力运化水湿，又可蕴生痰湿浊邪，痰浊留滞，气郁更甚，相互交结，甚至化瘀成毒。因此，给予新冠肺炎患者精神及中药疏肝解郁疗法，亦是不可忽视的环节。
5医案举隅
林某，男，18岁。与确诊病例有接触史,2020年2月13日出现发热，体温38.2°C，伴干咳、流涕，无头痛头晕，次日查胸部CT提示左上肺感染，拟“新型冠状病毒肺炎”收住当地医院，经阿比多尔联合达菲抗病毒，可乐必妥抗感染后.复查胸部CT示病灶增多.新冠病毒核酸咽拭子+，经温州市专家组会诊，考虑新冠肺炎(重型)，2月17日转至温州医科大学附属第一医院进一步诊治。入院时体温39.1°C，干咳无痰，无胸闷气促，无畏寒寒战.胃纳可，二便调，舌淡、苔白腻。次日，患者体温399，咳嗽.痰少黄.口干欲热饮.牙龈肿痛.无胸闷气促，无畏寒寒战，胃纳可，无口苦口臭，二便调，夜眠一般。2月19日患者体温高达39.39.予甲强龙针40mg静滴ql2h°2月21日，体温下降到38°C以下，偶有咳嗽，痰少黄，无口干，无胸闷气促，无畏寒寒战.胃纳可，无口苦口臭，二便调，夜眠一般，舌淡、苔白腻。后体温好转，逐渐减量激素。3月2日起，患者连续体温正常3天，新冠病毒咽拭子2次检测阴性，大便核酸检测5次阴性，影像学明显改善，予出院，出院时舌苔黄厚腻。出院后1周，当地医院复查咽拭子阳性，无其他不适，故3月10日再次住院，予以干扰素雾化抗病毒，并同意中西医结合，故予董朴夏苓汤加减(董香、生黄英各15g，厚朴、淡豆豉、焦梔子、郁金各10g，法半夏12g，茯苓、慧及仁各30g，杏仁、车前子、鱼腥草、桑白皮、浙贝母、炒白术各20g，白豆蔻、炙甘草各6g，川茸9g)以宣通气机，燥湿利水。3月19日新冠病毒咽拭子2次检测阴性，大便核酸检测1次阴性予以出院；舌水滑、苔黄腻。后患者门诊中药守方2周，未诉明显不适，舌淡、苔薄。
按：上述案例临床特点符合湿邪致病特点，入院开始舌苔厚腻，抗生素使用后出现寒化，舌苔转变为
白厚腻.舌体变胖，咳嗽咳痰增多，湿阻气机，郁而化热，出现咳痰黄，甚至如胶冻状，舌苔转黄，舌质转红转暗。湿性缠绵，故而病程较长，湿邪黏腻，最易耗气伤阴，邪正斗争日久，邪虽退而正未复，是其核酸复检阳性的中医病机。脾为后天之本，主运化水湿，故在过程中，应注重健脾祛湿，根据病情辨证施治。本例患者是否存在假阳性结果，尚难确定。
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收稿日期2020-10-26
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