护理警示事件分享
林秀香整容前后护理工作需要细致、再细致，但是由于工作经验的欠缺，或者其他原因，难免会有疏漏的地方。下面综合了10个真实案例及常见错误，学习了这些，帮你堵住工作中的一个个漏洞！
案例一
患者，女性，60岁，诊断“多发伤”收治入院，入院后给予对症。在一次凌晨交接班时，发现骶尾部有一处皮肤颜略粉（在此期间，患者发热、乏力，不愿活动），夜班护士增加巡视频率，使用翻身垫协助患者翻身，但皮肤颜未得到缓解，呈发红加重趋势，护士嘱咐护工注意患者皮肤情况，期间护工未协助翻身。第二日交接班时，发现骶尾部皮肤表面呈粉伴水泡，大小1*1.5cm，二期压疮，立即汇报护士长，给予对症处理。
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案例警示：
羌族双煞
对于多发伤及病情变化的患者，卧床且活动能力受限的患者，根据评分应为压疮高危风险患者，护士不能依赖护工，应有效落实翻身、减压等干预措施。
对于患者受压部位已出现压红等一期压疮的前兆，护士仍未引起重视，存在风险识别能力不足、思想麻痹等问题。
案例二
某病区一患者外出返回病房后呼叫值班护士给其进行输液，（下午17：00液体生理盐水250ml+头孢西丁2g），17:36护士将白班已经配好的液体给患者输上，17:38患者呼叫护士，告知护士输入的液体标签信息与自己身份信息不符，护士为其更换输液器及生理盐水，将此情况立即上报护士长，护士长及管床医生给予患者安慰并表达歉意，重新配置药液后更换液体继续输液，18:39输液结束，患者无不适主诉。
案例警示：
前应严格按身份确认制度要求反问式核对姓名及出生年月，查看腕带PDA扫码确认。
护理人员工作中注意避免盲目自大，高年资人员，容易犯经验主义导致差错，低年资人员容易忽视核心制度环节或未完成掌握核对流程和方法导致差错。
案例三
某日，手术间准备进行肩关节镜手术，因此前关节镜手术器械已使用，所以此台手术需要的器械需使用手术室自消器械。当时患者已完成全身麻醉，器械护士已洗手上台，巡回护士进行自消器械的打包时，发现器械灭菌标识颜不对，立即告知手术医生具体情况，予暂缓手术处理。
经过护士长调查事件原由，2021.7.20夜班值班护士A将关节镜器械打包后放置低温等离子灭菌器，并未启动灭菌器，  违规提前记录灭菌日期和锅次。随后术间器械护士B手术结束后打包当台器械，至消毒间打开低温等离子锅后，查看到灭菌记录后未按要求检查锅内器械灭菌效果是否合格，直接将锅内器械（实际未灭菌）放入转运箱中，将自己打包的器械放入锅中灭菌（器械护士工作流程中不包含此项工作），且未与值班护士A交接。值班护士次日晨间取锅内灭菌包时也未检查转运箱内是否有物品，直接将锅内已灭菌器械放入转运箱中，查看锅内物品灭菌合格后，直接将物品放至术间、无菌间，最终导致未灭菌器械流入无菌手术间。
案例警示：
器械护士B具有协作精神，但慎独精神不够，未帮好忙，跨越红线底线，取出灭菌锅内物
品未按要求进行“三查看”，包括包外灭菌粘贴标识、包装袋变条是否变合格、包内灭菌指示卡是否变，导致未灭菌器械流出。
值班护士A玩忽职守，弄虚作假，违规提前记录消毒日期和锅次，对团队工作和手术安全造成极大安全隐患。
两名护士责任心不强，对科室工作流程和规范缺乏敬畏心，消毒灭菌环节科室例会反复强调，但2人仍未引起重视，险酿大祸，一旦手术中使用未灭菌器械，属严重护理事故，需承担相应法律责任。科室待消毒物品标识需进一步改进，应在灭菌器上悬挂“器械待灭菌”警示牌。
案例四
患者，男，86岁，主因“”从江苏大学第一附属医院转入我院某病区，带气管插管、呼吸机辅助呼吸，留置胃管、尿管、行气管切开术后患者在医护人员陪同下外出行胸部CT，返回病房后4h护工告知护士患者无尿，护士查看尿袋后汇报医生，医生叩诊膀胱隆起，护士再次查看尿管，发现尿管夹闭，立即开放尿管，尿液引出。
案例警示：
护士交接班时未按要求交接管道的是否在位，固定完好，、质、量等。
李诞老婆黑尾酱事件护士巡视病房时未按要求观察尿量。
发现尿袋无尿液时查原因能力需要加强。
案例五
护士巡视病房时发现有部分患者和家属擅自使用电热水袋、电热水壶、家用养生壶等违禁电器。
是什么意思