【摘要】 目的 探讨鼻咽癌放疗后残留或复发的CT和MRI表现及临床意义。方法 收集我院自2000年以来经病理证实后行放射的鼻咽癌患者116例，放疗期间及放射后均行CT检查，部分行MRI检查，我们对这些患者的CT和MRI表现进行综合性分析。结果 116例患者中，均行CT检查，53例行科目三考试详细步骤MRI检查，经MRI增强扫描表现及临床特点诊断复发37例，侵及颅底15例，结合影像及临床表现考虑局部残留28例。结论 鼻咽癌放疗后残留及复发患者在放疗后病例中占有一定比例，因此早期诊断是否存在肿瘤残留或复发对提高患者生存率十分重要，影像学检查是非常有效的手段，结合CT及MRI表现，笔者认为MRI增强扫描是诊断肿瘤复发的最佳方法和可靠依据。
【关键词】 鼻咽癌；放射；肿瘤残留；复发；计算机体层摄影术； MRI
鼻咽癌（nasopharyngeal carcanoma，NPC）是发生于鼻咽部上皮细胞的恶性肿瘤，其发病率居头颈部肿瘤首位。近年来，发病更趋于年轻化，由于鼻咽部解剖结构的特殊性，加之大部分鼻咽癌为鳞状细胞癌，对放射敏感性很强，因此，放射是鼻咽癌的主要手段。尽管临床试图通过各种途径提高鼻咽癌的疗效，如使用直线加速器、活血化瘀中药
、增加局部放射剂量等措施，放射结束时仍有10%～18%的患者有局部病灶残留，20%～30%的患者有复发，因此鼻咽癌放疗后残留及复发的早期诊断及鉴别诊断十分重要。
1 材料与方法
1.1 一般资料 分析116例鼻咽癌患者放疗后的CT、MRI影像资料，其中男82例，女34例，年龄20～75岁，平均年龄47.7岁，116例中低分化鳞癌90例，1例为高分化鳞癌，中分化鳞癌5例，未分化癌18例，泡状核细胞癌2例。
1.2 CT与MRI扫描方法
1.2.1 CT扫描 使用GE lightspeed16和GE lightspeed64 VCT两种机型，前者做普通平扫，后者做增强扫描，扫描范围自颅底至上颈部，层厚5 mm，层距5 mm，扫描条件120KV，自动毫安。增强扫描以高压注射器由肘前静脉注入Ultravist80—90 ml，注射速率比利时国家队3.2 ml/s，延迟25 s。
1.2.2 MRI扫描 使用西门子 Espree 1.5T扫描仪增强扫描，层厚3 mm，间距0.9 mm，扫描
序列：T1轴位、冠位及矢状位抑脂序列，使用造影剂钆喷酸葡胺15 ml，静脉注射。
2 结果
116例均行CT扫描，53例另加扫MRI，对高度怀疑有残留或复发的患者行MRI增强扫描，其中37例根据MRI影像特点及临床表现确诊为肿瘤复发，28例考虑为局部肿瘤残留，建议密切随访观察。15例侵及颅底骨质，94例伴副鼻窦炎症，以上颌窦炎症明显。
3 讨论
3.1 鼻咽癌放疗后复发或残留的概念 鼻咽癌经过达到痊愈后，症状重新出现，临床检查和影像学检查发现鼻咽癌肿块增大或侵犯临近结构时为复发；经过，鼻咽癌的临床症状及影像学显示原发灶及转移淋巴结一直未出现临床痊愈者，称鼻咽癌残留。
尽管临床通过各种途径以期提高鼻咽癌的疗效，如使用直线加速器、中药、增加局部放射剂量等综合措施，往往有些病例效果不甚满意。局部肿瘤复发或残留是鼻咽癌放疗失败的关键，因此早期诊断和鉴别肿瘤的复发及残留十分重要。
临床上凭症状和肉眼观察鼻咽癌颈部肿块是否消失不能作为是否治愈的依据。血清VCA—IgA等水平鉴别的特异性较差，而复发肿瘤的部位多位于黏膜下层或咽旁，临近颈部大血管且放疗后鼻咽部充血、炎症和坏死，这些因素局部活检取材困难，且降低了病理诊断的阳性率。
3.2 鼻咽癌放疗后复发或残留的CT和MRI表现
3.2.1 残留或复发病灶 鼻咽癌在原肿瘤放疗后消退部位重新出现肿块或肿块增大等可认为肿瘤复发。放疗后复发的肿瘤主要向深层软组织扩展，或向上侵犯颅底骨质，很少向鼻腔突入，可能是放疗后黏膜及黏膜下层发生瘢痕使肿瘤的扩展受阻。除鼻咽腔变形、肿块、咽隐窝闭塞、咽旁间隙受侵外，还可侵犯临近结构及颅底骨质破坏。CT及MRI可见复发的软组织肿块向咽旁间隙突出，使咽旁间隙局限性受压变形或移位或肿瘤组织浸润咽旁间隙。当复发肿块较小时，CT不能区分，这是CT扫描的限度。MRI显示鼻咽癌复发与放疗前肿块信号类似，T1WI为中等信号，T2WI为中至高信号。鼻咽癌残留时，尽管CT及MRI显示病灶缩小，但病灶的CT显示显示其密度变化及MRI显示的信号特征表现与前的肿瘤表现无明显差别。
3.2.2 鼻咽癌放疗后局部侵犯 鼻咽癌的局部侵袭力甚强，向下侵及口咽及喉咽，向上可侵犯颅底、咽旁间隙。咽旁间隙受侵，CTdnf解封表现为咽旁软组织肿胀，或形成软组织肿块，脂肪间隙两侧不对称，病变侧变形、缩小甚至消失，颈部淋巴结肿大，增强扫描显示更清晰。MRI可见间隙内低信号肿块。肿瘤侵润副鼻窦时，窦腔内可出现低至中等信号的软组织肿块。海绵窦受侵时CT表现为海绵窦扩大，边缘模糊，密度不均，充盈缺损。颅底骨质破坏多为溶骨性，颅底各间隙或孔道可见增大或骨壁不光整。MRI可以准确清晰地显示病灶的侵及范围，故鼻咽癌颅底及海绵窦侵犯的影像学检查的最佳方法是MRI。MRI上表现有一定特征性，T1WI及T2WI均为高信号；颅底骨质破坏MRI表现为骨皮质低信号的黑线样结构中断，高信号结构被肿瘤取代。早期颅骨破坏MRI可显示而CT则可能为阴性。
3.3 鼻咽癌残留或复发与其他并发症的鉴别 放疗后早期引起的放射性炎症或局部感染常导致鼻咽部肿胀，腔外邻近组织水肿、腔内大量粘液等改变；放疗结束一段时间后，由于放疗所致组织纤维化改变，细菌性感染致鼻咽腔变形、鼻咽壁僵直、咽旁软组织增厚、咽隐窝变平等改变；以上这些改变在CT上与鼻咽癌残留或复发所引起的改变难以区分。
由于CT不能区分水肿、纤维化、粘液、坏死物、癌肿等改变；而放疗后鼻咽癌患者又经常
出现上述改变，因此CT对鼻咽癌放疗后残留或复发的诊断存在局限性。MRI则优于CT吴雨婵穿高开衩裙，但MRI平扫对鉴别肿瘤复发与纤维化仍有一定限度。增强扫描则有助于鉴别，鼻咽癌复发病灶血供丰富，增强以后有中度以上增强效应，肿瘤组织显示更清晰；纤维化病灶血供差，无或轻度强化。因此，MRI增强扫描病灶无强化，可除外复发；有强化，可能是复发，也可能是炎症。但是放疗后水肿或炎症常出现于放疗后的早期阶段，故MRI增强检查最好在放疗结束后半年以上进行。3.4 从临床角度看CT、MRI扫描对鼻咽癌放疗后的作用及临床意义 CT作为一种常规的检查方法对于鼻咽癌的诊断与评估有着非常重要的意义。
常规鼻咽癌放疗计量到达50 GY/25次时，提检鼻咽CT以明确疗效：通过CT上测量肿瘤的大小跟前相比到达CR（完全缓解），PR（部分缓解）还是NR），甚至是PD（疾病进展），但鼻咽癌病理类型绝大多数为低分化鳞状细胞癌，属于放疗敏感型肿瘤，放疗可以起到很好的效果，大多为PR，甚至CR。通过CT判断疗效，并给与放疗靶区做出相应的修改。肿瘤靶区到达任重演过的电视剧70 GY/35次，复查鼻咽CT，观察有无肿瘤残留，已决定是否给予局部肿瘤继续推量照射。
鼻咽癌放疗后：如前肿瘤或者颈部淋巴结转移癌体积比较大，放疗结束后仍有残留，
可待患者休息1个月返院复查，通过扫描鼻咽CT，我们可以了解到部分患者鼻咽肿瘤或颈部转移淋巴结继续缩小，或消失，部分患者仍有残留，对于临床是否继续给予进一步（包括手术或者化疗）提供了依据。鼻咽癌放疗后达到完全缓解（CR），患者常规定期返院复查，通过扫描鼻咽CT，我们可以了解到肿瘤是否复发，残留，还是治愈。后半年或是几年以后可能会观察肌肉及脂肪的纤维化及腮腺萎缩的表现，对于临床评价患者生存质量起到一定的作用。
但是由于CT扫描存在局限性，且对于鼻咽癌放疗后是否存在肿瘤复发或残留不能明确作出诊断，MRI独特的成像原理及功能，在一定程度上弥补了CT的不足，越来越受到临床的认可和接受，这对我们影像科医生提出了更高的要求。
参 考 文 献
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