中国乡村医药
疑似注射用拉氧头孢钠致术后严重出血1例杨雪亚
1 病历摘要
患者男，79岁，2018年5月31日因“左侧腰背部胀痛1个月”入院，双肾膀胱输尿管平扫+增强示左输尿管盆段结石伴重度积水，左肾萎缩。初步诊断：左侧输尿管下段结石伴重度积水。实验室检查凝血酶原时间（PT）12.9s，国际标准化比值（INR）1.1，纤维蛋白原（FIB）2.31g/L，凝血酶时间（T T）17.4s，D-二聚体（DD）1.44mg/L，肝肾功能等未见异常。
入科当天考虑患者重度积水，合并感染予拉氧头孢钠静脉滴注，辅酶Q10氯化钠注射液辅助，期间未复查凝血功能。6月16日下午考虑感染已控制停用拉氧头孢钠（早上使用1次），全麻下行后腹腔镜下左肾切除术。术后予左氧氟沙星预防感染，至6月17日上午查房患者引出1500ml左右血性液体，考虑术后出血，引流管持续引流出血性液体，予输注新鲜冰冻血浆270ml补充凝血因子，红细胞悬液3U纠正贫血。6月18日在对症处理情况下仍持续引流出血性液体，实验室检查PT 15.8s，INR 1.39，FIB 0.28g/L，TT 21s，DD 2.94mg/L，予白眉蛇毒血凝酶2000U止血、血浆300ml纠正贫血。考虑患者存在出血可能，当天下午在全身麻醉下行后腹腔镜下探查+止血术，术中见左侧后腹腔血肿形成，清除血肿后进一步探查见肾蒂周围脂肪组织渗血，予彻底止血，放置引流管一根，术后继续予白眉蛇毒血凝酶止血。
6月19日凝血功能（急诊）：PT 19.6s，INR 1.74，FIB 0.26g/L，TT 27.6s，DD 2.57mg/L，BP 86/56mmHg。患者凝血功能明显异常，伴血压下降，因病情危重，转入ICU，予白眉蛇毒血凝酶4000U、维生素K
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10mg、新鲜冰冻血浆900ml、纤维蛋白原6.5g等对症。6月21日患者出现谵妄，双下肢水肿、少尿，予对症处理，凝血功能未好转继续输FIB 3g、血小板10U。药师认为，长时间使用拉氧头孢钠对凝血功能有一定影响，尤其是围术期患者术后出血不止，考虑有一定的相关性。6月23日患者凝血功能障碍仍无法纠正，复查CT提示肾区血肿、积液，尿红，出现多器官作者单位：315600 浙江宁海县第一医院药剂科
通信作者：杨雪亚，Email:*****************功能衰竭，病情危重，转上级医院后当天死亡。
2 讨论
比较好的眼霜注射用拉氧头孢钠为氧头孢烯类抗生素，对革兰阴性菌和厌氧菌具有强大的抗菌力，对革兰阳性菌作用略弱。该药物可能会导致患者血小板减少、凝血酶原缺失等情况的发生，从而引起严重的出血倾向和凝血功能障碍。主要机制可能有以下几个方面：①注射用拉氧头孢钠具有的N-甲基硫四氮唑侧链与
谷氨酸结构相似，干扰维生素K参与的羧化反应，导致凝血酶原合成减少；②本品为广谱抗菌药物，对参与合成维生素K的细菌有一定的抑制作用；③本品在体内可能成为免疫介导物，引起免疫反应，破坏血小板，使其数量急剧下降或对外周血小板或骨髓早期巨核细胞有直接破坏作用，拉氧头孢钠可作为半抗原吸附于血小板膜表面，构成全抗原，刺激机体免疫细胞产生抗血小板抗体，引起血小板大量凝聚与破坏[1]。本例患者入院时凝血功能、心、肝、肾等各项功能正常，术前使用注射用拉氧头孢钠半个月左右，术后出现严重出血、凝血功能障碍，对症处理后仍未能纠正凝血功能，未使用其他药物，时间上存在一定的相关性，而药典中也明确记载拉氧头孢可导致严重凝血功能障碍和出血倾向。药师认为，这与药物有一定的相关性。
临床上对拉氧头孢可能导致的凝血功能障碍可选择的措施有：①对有出血倾向，凝血功能差，抗血小板，需接受手术等的患者，选用拉氧头孢时需慎重。应综合评估分析，确定最优方案。②若情况特殊，必须使用拉氧头孢钠时，可通过维生素K来预防出血。
③在拉氧头孢使用过程中，应及时、定期检测患者血常规和凝血功能等，发现异常及时对症处理。④与抗凝血药物及影响血小板聚集药物合用可增加出血倾向，尽量避免联合使用。
参考文献
[1]叶士勇，曾春来.  拉氧头孢致血小板严重减少1例[J].  实用医
阿朵男人装图片企业价值观念学杂志，2013，29（22）：3786.
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