附件1
佛山市工贸企业安全生产
标准化评估报告
企业名称：                       
编写单位：                       
日    期：                       
佛山市安全生产监督管理局制
佛山市工贸企业安全生产标准化
评估报告的组成
一、已填写详细的《佛山市工贸企业安全生产标准化基本规范评分细则》或国家和省有关标准的评分表，并加盖企业公章；
二、企业评估过程中发现问题及整改情况的报告；
三、企业工商营业执照副本（复印件）；
四、企业安全生产责任制、安全生产规章制度和各岗位操作规程目录清单（复印件）；
五、企业设置安全生产管理机构和任命安全总监、配备安全生产管理人员的文件（复印件）；
六、企业主要负责人安全培训合格证书和安全生产管理人员（安全主任）培训合格的证明材料（复印件）；
七、企业特种作业人员操作资格证书、特种设备检测报告（复印件）；
八、企业从业人员开展安全培训教育的档案资料（复印件）；
九、企业从业人员缴纳工伤保险的有关证明材料（复印件）；
十、企业主要危险有害因素的检测、评估、监控措施；
十一、存在职业危害因素的企业应出具作业场所职业危害因素检测合格的报告（复印件）；
十二、经过评审合格的事故应急救援预案或备案回执，企业开展应急救援演练的方案、计划及有关演练图片等证明材料。
（备注：以上资料按照顺序整理并装订成册）
附件1：
佛山市工贸企业安全生产
标准化评审申请表
申 请 企 业 名 称：                 
申  请  日  期：                 
佛山市安全生产监督管理局制
企业名称
法定代表人
地    址
所在行业
员工总数
企
业
概
况
我单位已按                                          标准进行了评估，评估得分    分，符合该标准规定的达标条件。现申请评审。
企业主要负责人签字（单位盖章）：
  年  月  日
镇（街）安全生产监督管理部门资料符合性审查意见：
经办人签字：                            年    月  日
镇（街）安全生产监督管理部门意见：
同意上报区安全生产监督管理部门开展评审。
                                                （盖章）
                                              年  月  日
附件2：
佛山市工贸企业安全生产标准化
评审报告  人人密码表
申请企业：（盖章）                     
评审单位：                             
评审日期：    年  月  日至    年  月  日
佛山市安全生产监督管理局制
佛山市工贸企业安全生产标准化评审报告表
毫米和米的换算
评审单位情况
评审单位
单位地址
主要负责人
电  话
手    机
联 系 人
电  话
传    真
手  机
评审小组成员
姓    名
单位/职务/职称
电    话
备注
甄嬛传好看吗
组长
成员
申请企业情况
申请企业
法定代表人
电  话
手    机
联 系 人
电  话
传    真
手  机
评审结果
评审等级：  □一级    □二级    □三级
评审评分：
评审组长签字：
评审单位负责人签字：                  (评审单位盖章)
    年    月    日
区安全生产监督管理局审核意见：
                                                  盖章
      年    月营销号    日                         
备注：该表后请附按有关标准要求进行评审的评分表
附件4：
佛山市工贸企业安全生产标准化达标现场评审表
企业名称（盖章）：                                区安全生产监管部门（盖章）：
机智的党妹
序号
现场评审内容
现场评审情况
评审意见
1
企业主要负责人应经培训考核合格，并取得主要负责人培训证书（有效期内）；
2
企业按照市政府5号文的要求设立安全总监，并明确安全总监的有关职责，并按照有关要求配备安全主任或安全管理人员；
3
企业对从业人员的安全生产培训记录须100%覆盖企业全部员工；
4
企业必须建立健全隐患排查记录档案，并按规定向当地安全生产监督管理部门报送隐患排查治理报表；
5
企业应与当地镇（街道）或村（居）签订《安全生产责任书》；
6
企业生产现场和仓库整洁、现场安全警示标志齐全、各类设备设施与物料处于规范和有效的安全管理状态；
7
企业重大危险源、主要危险工艺、设备安全管理满足国家有关安全法规、标准的基本要求；
8
企业作业场所粉尘、废气、噪声等职业卫生条件达到国家有关职业卫生标准的基本要求；
9
企业生产安全事故应急救援预案经过论证、评审、备案，并组织开展过相关应急救援演练，有演练记录。
10
安全生产标准化创建工作存在的问题及整改意见：
根据企业申请，我单位按照                                                标准，对该企业安全生产标准化创建达标工作进行了现场评审，经评审，认为该企业已达到该标准所规定的达标条件，建议上级安全生产监督管理部门予以核准公告。
                                                评审成员签字或单位盖章：
年  月  日
注：1、本表由评审单位相关人员填写，企业、评审单位、区安全生产监督管理部门加盖公章。此表原件评审完成后连同有关资料一并送交市安全生产监督管理局；
2、表格第1项、第2项、第3项、第4项、第5项、第9项要求查看相关档案资料，根据档案资料反映的情况如实填写；
3、表格第6项、第7项、第8项请根据企业现场情况如实填写，第8项现场评审如无粉尘、废气、噪声等职业危害场所直接填写“无此项”；
4、“评审意见”请明确填写符合要求或不符合要求；不能填写“基本符合要求”；
5、“安全生产标准化创建工作存在的问题及整改意见”请根据企业档案资料和现场管理如实填写存在的问题，并提出相应的整改意见。

附件5：
佛山市工贸企业安全生产
标准化延期申请表
申 请 企 业 名 称：                 
申  请  日  期：                 
佛山市安全生产监督管理局制
企业名称
法定代表人
地    址
达标等级
达标日期
企业达标期间安全生产标准化体系运行情况概括
我单位已按                                          标准进行了安全生产标准化创建达标，现公告期将满，特向安全生产监督管理部门申请延期并换发牌匾，请批准。
企业主要负责人签字（单位盖章）：
  年  月  日
镇（街）安全生产监督管理部门资料符合性审查意见：
经办人签字：                            年    月  日
镇（街）安全生产监督管理部门意见：
同意上报区安全生产监督管理部门开展延期评审。
                                                （盖章）
                                              年  月  日
区安全生产监督管理部门现场评审意见：
    经我局对该企业安全生产标准化体系运行情况进行现场审查后，认为该企业安全生产标准化体系运行情况良好，符合延期要求，建议上级安全生产监督管理部门予以延期公告。
（盖章）
                                              年  月  日
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注：后附企业达标三年来每年的安全生产标准体系运行情况自评报告。