灰空间我是谁㊃论 著㊃
D O I :10.3760/c m a .j
.i s s n .1673-436X.2018.03.003作者单位:100730北京医院 国家老年医学中心呼吸与危重症医学科(
崔佳㊁许小毛㊁杨翼萌㊁金金㊁方保民)，心内科(贾娜)，病理科(方芳);100029北京中日友好医院呼吸中心 中日友好医院临床医学研究所 国家呼吸疾病临床医学研究中心(王丁一)
通信作者：方保民,E m a i l :f b m l y
h @s i n a .c n 尸体解剖确诊的11例结核病致死病例临床特点分析
崔佳 贾娜 方芳 许小毛 杨翼萌 王丁一 金金 方保民
ʌ摘要ɔ 目的 探讨结核病致死病例的临床特点㊂方法 回顾性分析1980~2015年北京医院病理科经尸体解剖发现结核病为主要致死原因，但生前临床诊断为其他疾病的11例患者，统计患者临床资料和病理结果，分析误诊原因㊂结果 男女比例2.7ʒ1，平均年龄(73.09ʃ13.38)岁,4例长期居住在医疗机构,9例患有其他慢性疾病㊂尸体解剖可见多脏器内弥漫分布的肉芽肿结节伴干酪样坏死㊂主要死因均为血行播散型结核，累及器官依次为肺(100%)㊁脾(91%)和肝(82%)㊂患者最常见的症状是发热(10例)和乏力(8例)，咳嗽㊁咳痰轻微㊂体格检查肺部啰音(7例)和肝脾肿大(7例)常见㊂9例患者行胸部X 线检查，均无典型的粟粒性表现㊂6例患者进行了结核的相关检查，结果均为阴性㊂结论 结核病致死病例以血行播散型伴肺外结核为主，老年患者多见㊂
临床症状不典型和辅助检查阳性率低是早期诊断困难的主要原因㊂
ʌ关键词ɔ 结核病；尸体解剖；老年
C l i n i c a l a n a l y s i s o f 11c a s e s o f t u b e r c u l o s i s d e a t h (d i a g n o s e db y a u t o p s y
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o r d s ɔ T u b e r c u l o s i s ;A u t o p s y ;E l d e r l yp e o p l e ㊃
471㊃国际呼吸杂志2018年2月第38卷第3期 I n t JR e s p i r ,F e b r u a r y 2
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结核病是一种严重威胁人民健康的传染病，据WHO报告，结核是全世界十大死亡原因之一, 2015年全球新发病例1040万例,140万人死于结
核㊂我国是WHO确定的全球主要结核病高负担国家之一,2015年新发病例约91.8万例，发病人数居世界第3位㊂大多数结核病患者可以通过规范治愈，我国的成功率已达94%[1-2]㊂但是国内外
多项研究表明，很多患者直到尸体解剖才被确诊，延误诊治是其高病死率的主要原因[3-6]㊂本研究回顾性分析我院11例生前未诊断结核，但是尸检发现主要死亡原因是结核病的病例，分析其临床特点及误诊原因，旨在提高临床医师对本病的认识㊂
1对象与方法
1.1研究对象1980年1月1日至2015年12月31日北京医院病理科经尸体解剖确定主要死亡原因是结核病，但是生前临床诊断为其他疾病的成年(年龄ȡ18岁)患者11例㊂
1.2研究方法回顾性分析11例患者的临床㊁影像和尸检病理资料，分析临床特点和误诊原因㊂本研究通过北京医院伦理委员会批准㊂
1.3统计学分析数据和资料应用M i c r o s o f t o f f i c e E x c e l2007和M i c r o s o f t o f f i c e W o r d2007进行记录㊁数字计算和处理㊂
2结果
2.1一般资料男女比例2.7ʒ1，平均年龄(7
3.09ʃ13.38)岁㊂退休人员7例，家庭妇女2例,2例职业不详㊂住院患者9例，科室涉及老年科(4例)㊁免
疫科(2例)㊁血液科(1例)㊁呼吸科(1例)和神经内科(1例)㊂急诊患者1例，院外猝死1例㊂4例老年科患者发病前因衰老㊁痴呆等原因已在医疗看护机构住院达3个月以上㊂3例有结核病史(和/或结核性胸膜炎),1例入院前1年因不明原因胸腔积液于外院试验性抗结核(利福平㊁链霉素㊁乙胺丁醇)，用药后胸水明显减少，但用药4个月后患者为消化性溃疡大出血停药㊂所有患者均无明确结核病密切接触史㊂9例患者同时患有其他慢性疾病，包括肿瘤3例，结缔组织病2例㊂3例长期服用糖皮质激素和/或免疫抑制剂㊂肺部基础疾病(肺间质病㊁慢性支气管炎㊁肺气肿㊁C O P D)6例㊂
2.2症状和体征发热(10例)是最常见的症状㊂突出症状为发热伴全身非特异性表现，咳嗽㊁咳痰等呼吸系统症状常见，但是程度轻微㊂肺部啰音(7例)和肝脾肿大(7例)是最常见的体征㊂(表1)㊂
2.3实验室检查血常规白细胞和中性粒细胞百分比正常或轻度升高㊂7例查血沉均增快(37~ 140mm/1h)㊂4例查血白蛋白,3例低于正常下限㊂仅6例(54.55%)患者进行过结核的相关检查，包括结核分枝杆菌培养(痰㊁脑脊液㊁胸水㊁尿)3例，痰涂片抗酸杆菌3例，痰结核分枝杆菌聚合酶链反应(p o l y m e r a s e c h a i n r e a c t i o n, P C R)检测2例，结核抗体2例,P P D皮肤试验1例，结果均为阴性㊂3例患者多次C反应蛋白(C-r e a c t i v e p r o t e i n,C R P)均为轻度升高㊂1例多次降钙素原(p r o c a l c i t o n i n,P C T)提示局部感染㊂2例行胸腔穿刺，胸腔积液提示为以单个核细胞百分比升高为主的渗出液，涂片抗酸杆菌和结核分枝杆菌培养阴性㊂
表1症状和体征
特点例数百分比(%)症状
发热1090.91
咳嗽763.64
咳痰654.55
气短327.27
咯血19.09
乏力a8100.00
体质量下降a787.50
盗汗19.09
食欲下降a787.50
呕吐19.09
少尿19.09
下肢疼痛a112.50
猝死19.09
体征
皮疹19.09
B M I<18.5k g/m2654.55
肺部湿啰音763.64
哮鸣音19.09
淋巴结肿大19.09
肝脾肿大763.64
皮疹19.09
脑膜刺激征阳性19.09
注:a为n=8(3例不能主诉或卧床)，其余n=11;B M I为体质量指数
2.4影像学检查9例有胸部影像学检查(床旁胸片7例，胸透和胸部正位X光片各1例)，最后一次摄片到死亡平均间隔17.45d(1~70d)㊂肺纹理增粗㊁模糊5例，胸腔积液5例，肺部斑片影4例，心影增大3例，肺间质改变2例㊂5例提示有钙化灶㊁纤维索条影和/或胸膜增厚等陈旧性表现(图1)㊂因年代久远㊁经济原因㊁家属拒绝或病情危重等原因，所有患者均未做胸部C T㊂
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清蒸大闸蟹螃蟹的做法和步骤国际呼吸杂志2018年2月第38卷第3期I n t JR e s p i r,F e b r u a r y2018,V o l.38,N o.3
注：双肺多发斑片和实变影，右侧胸腔积液图1 一93岁男性死亡前一天仰卧位床旁胸片
2.5 经过 10例患者接受抗感染，抗菌
药物包括β-内酰胺类和大环内酯类㊂5例经21.2d (5~40d
)抗感染后体温无下降,4例平均抗感染11d (7~20d )体温降至正常或有下降趋势但反复发热,1例不详㊂
2.6 死亡原因 临床判断主要死因为重症肺炎2
例，肺间质纤维化合并感染㊁结缔组织病㊁血管免疫母细胞性淋巴结病㊁肝癌㊁白血病㊁脑膜炎伴急性心肌梗死㊁多发性动脉栓塞㊁急性肾衰竭和猝死各1例㊂尸体解剖提示主要死因均为血行播散型伴肺外结核
㊂
注:A 为低倍镜(ˑ40)下见肺脏朗格汉斯细胞和淋巴细胞浸润，箭头所示为肉芽肿结节;B 为肺组织高倍镜(ˑ200)下可见干酪坏死性肉芽肿结节;C 为肝脏朗格汉斯细胞和淋巴细胞浸润(ˑ200)图3 肺组织和肝组织切片 H E 染
刘美含个人资料2.7 病理特点 尸体解剖见多脏器内弥漫性分布的肉芽肿结节伴有干酪样坏死，肉芽肿主要由上皮样细胞组成，可见朗格汉斯细胞形成和淋巴细胞浸润，中心可见粉染无结构的干酪样坏死㊁部分可见新鲜的核碎片(图2㊁3
)，抗酸染阳性㊂累及器官依次为肺11例㊁脾10例，肝9例，淋巴结8例，肾4例，骨髓㊁胸膜各3例，心包㊁肾上腺㊁
支气管各2例，脑㊁脑膜㊁前列腺㊁输尿管㊁附睾㊁腰椎各1例
㊂
注:A 为肺脏;B 为肝脏；切面可见灰白粟粒样结节图2 肺脏和肝脏的大体标本
3 讨论
近年来结核病疫情有所控制，但是老年患者逐
渐增多㊂美国的数据显示老年人患病率比年轻人高
28%[7]
,2010年我国流行病学抽样调查也发现活
动性患病率随年龄增长有上升趋势,75~80
岁达到高峰[
8]
㊂老年人播散型结核病的发病率未见确切统计,R i g
h i 等[9]
苏打绿成员的研究发现老年人发病率高于年轻人㊂老年人易患结核的原因除了衰老所导致的细胞免疫功能低下，社会因素也参与其中㊂长期居住在护理院是其危险因素之一，据统计居住在公共机构的老人结核病患病率几乎是总患病率的4倍，免疫功能低下和交叉感染可能是其易感的原
因[10-13]
㊂本组91%的患者年龄大于60岁，其中大
于85岁的比例高达36%,73%的患者存在营养不良㊁糖尿病㊁慢性肾脏病㊁恶性肿瘤㊁结缔组织
病㊁免疫抑制状态等危险因素[6,14]
,36%的患者长
期居住在医疗机构中，结果进一步证实了老年㊁危险因素多的患者需要更加警惕结核病㊂
研究中死亡病例均为血行播散型伴肺外
结核，据报道成人播散型结核病死率高达25%~
30%[1
4]
，早期诊治是关键㊂本研究中所有患者生㊃
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前都没能得到正确诊断，分析原因如下㊂
3.1临床症状和体征不典型老年结核病症状不典型，常表现为食欲下降㊁功能减退㊁体质量下
降㊁呼吸困难等非特异性症状[11]㊂血行播散型结核病症状更易与其他疾病混淆，常以多系统受累或
以肺外结核为主要表现[5-6,15]，加之老年人表达能力减退，基础疾病多以及衰老导致的功能减退所造成的相关症状，将临床表现进一步复杂化㊂本研究中有的患者症状不典型，如1例发热伴头痛㊁呕吐，脑膜刺激征阳性;1例急性发热伴全血细胞减少;1例突发少尿;1例院外猝死㊂有的患者原发疾病本身就有发热症状，如1例血管免疫母细胞性淋巴结病㊁2例结缔组织病㊂还有2例脑血管病和1例恶性肿瘤㊁慢性肾衰竭的高龄老年人，全身状况极差，长期卧床，意识障碍㊂
3.2影像学检查特异性差9例患者行胸部影像学检查，均无典型的粟粒样改变，然而尸体解剖均可见肺内弥漫性分布肉芽肿结节伴有干酪样坏死㊂既往研究发现87.2%的播散型结核病变累及肺部，但是仅有约50%的血行播散型胸片可以见到典型的粟粒样改变，尤其起病早期可无异常发现或仅表现为肺纹理粗乱及网织样改变[15-16]㊂本研究中影像学与病理所见一致性差，原因可能与床旁胸片分辨率低㊁患者病情危重不能配合㊁胸腔积液和心影增大影响判断以及部分患者仅在发病初期检查有关㊂
3.3实验室检查阳性率低据报道，血行播散型痰涂片阳性率仅为20%~30%，血分枝杆菌培养阳性率38.5%[15-16]，均处于较低水平，可以解释本组患者结核相关检查均为阴性的原因㊂P P D 皮试在血行播散性中的阳性率可能低于其他类型结核[17]，而且国内常规接种卡介苗，诊断价值不高㊂其他异常包括常见的贫血㊁低蛋白血症㊁低钠血症[6,14,18]和少见的全血细胞减少或类白血病反应[19]，对结核病的诊断没有特异性㊂
3.4医师的警惕性低除上述客观因素外，医师对该病认识不足也是导致其误诊的原因之一㊂据统计,90%的患者首诊于综合医院门诊[15]，大型医院分科细，专科医师临床思维易受限于本专业㊂本组中3例患者在使用免疫抑制剂过程中发热，虽然进行了感染性疾病的鉴别诊断，但是关于结核的警惕性不高，抗感染体温不能控制时满足于原有疾病的诊断，加大免疫抑制药的力度，可能加速了结核的播散㊂另外老年人多因慢性病反复就诊甚至长期住院，医生容易思想松懈㊂本组中3例长期住院的高龄老年人，基础疾病多㊁意识障碍㊁反复误吸㊁发热，每次均使用抗生素好转，因此
再次发热后未再进行详细检查㊂1例反复因肺间质纤维化合并感染住院，此次按照既往经验，也没有全面检查㊂
朴珠美3.5家属态度不积极本研究中高龄老年人多，患者长期患病㊁生活质量差，家属意愿不高，不同意有创检查甚至不同意外出做C T和过多抽血㊂另外病例年代跨度较大，部分病例缺乏先进的检查方法，也对正确诊断造成一定影响㊂
由此可见，很多病例确实很难早期诊断，但是仔细分析，病例中还是有很多共同的线索㊂患者存在高龄㊁免疫功能低下㊁长期居住在医疗机构等高危因素㊂症状虽然多种多样，但是多存在顽固性发热，抗感染效果欠佳㊂血行播散型结核病是结核分枝杆菌所致的血行感染，因此在众多症状中发热仍是其主要表现[15]㊂体格检查虽然没有特异性，但是阳性体征以肺部湿啰音和肝脾肿大多见，符合该疾病多器官受累，以肺㊁肝㊁脾为最常见部位的特点㊂遇到这类患者，需要提高警惕㊂除常规的检查外，对可疑患者采取以下措施，可以减少漏诊:①眼底检查，方便快捷，危重患者可在床旁进行，有研究发现结核性脉络膜炎的存在多提示播散型结核病，特异性较高[6,14]㊂②复查胸片，条件允许尽量行C T检查㊂发病早期胸片可以正常，随病情进展才出现典型的粟粒样改变，因此强调多次复查[6,14]㊂C T可以在胸片阴性时早期发现细微病变，提高诊断率[20-21]㊂③骨髓培养和组织学检查，骨髓分枝杆菌培养阳性率64.7%，组织学检查阳性率44.7%，两者结合达93.3%，在血行播散中有重要诊断价值[16]㊂④新型辅助检查㊂P C R技术检测结核分枝杆菌较传统的涂片抗酸杆菌检出率高，同时还可以
区分结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌[6,22-23]，痰液㊁体液和组织均可送检，有研究发现骨髓活检的石蜡包埋切片的P C R阳性率甚至高于病理检查[24]㊂T.S P O T-T B虽然不能确定是否患有活动性结核，但是它无论在老年活动性㊁血行播散型还是播散性结核病中均具有较高的敏感度和特异度[17,25-26]且不受卡介苗的影响，对诊断也具有重要参考意义㊂
本研究通过病例分析，总结了结核病致死病例的临床特点，虽然病例数偏少，但是所有病例均通过尸体解剖证实㊂尸检对于明确死因㊁验证临床诊断的准确性及评价实施方案是否得当有着重要意义，但是受传统观念的影响，我国尸检率逐年下
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降，近年来多家大型医院的成人年尸检例数甚至为零[27]，因此我们11例的资料已经极为珍贵㊂本研究为今后减少漏诊提供了一定帮助，结核病的防治工作，任重而道远㊂
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(收稿日期:2017-07-25)
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