494中国循环杂志 2022年5月 第37卷 第5期（总第287期）Chinese Circulation Journal，May，2022，Vol. 37 No.5（Serial No.287）临床研究
苟春丽，刘永铭，薛丽丽，马苏美，杨京港，邹全，杜颖石，刘格婧，王晶
摘要
目的：探讨射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者右心功能变化特点，分析影响右心功能的危险因素。
方法：连续入选2019年1月至2020年12月新诊断HFpEF患者203例，采用超声心动图测定右心功能，根据患者有或无右心功能障碍（收缩功能参数至少两项异常），分为右心功能障碍组（n=105）与右心功能正常组（n=98）进行对比分析。观察患者右心室收缩及舒张功能的变化特点，分析右心室功能与肺动脉压、肺血管阻力（PVR）、左心功能的关系，并探讨病史、疾病严重程度以及合并症对右心功能的影响。
结果：203例HFpEF患者右心室收缩功能指标异常率为18.2%~57.7%，其中三尖瓣环平面收缩期位移（TAPSE）异常率最高（57.7%），三尖瓣环侧壁收缩期速度峰值(s’)异常率最低（18.2%）；舒张功能
指标异常率为23.6%~32.5%；
肺动脉高压患病率为72.4%。51.7%的患者存在右心室收缩功能障碍（即右心功能障碍组），至少两项舒张功能参数异常的比例为29.0%。与右心功能正常组相比，右心功能障碍组TAPSE、s’均较低，而肺动脉收缩压（PASP）、PVR、左心房容积指数（LAVi）均较高，差异均有统计学意义（P均＜0.05）；右心功能障碍组NYHA心功能分级Ⅲ~Ⅳ级比例更高，两组间舒张功能指标差异无统计学意义。Logistic回归分析显示，心房颤动、慢性阻塞性肺疾病（COPD）为右心功能障碍的独立危险因素。简单线性相关及多元线性回归分析显示，TAPSE与PVR 、PASP、LAVi呈负相关（r分别为-0.316、-0.218、-0.181，P均＜0.05），与左心室射血分数呈正相关（r=0.258，P<0.01）；LAVi、PVR是TAPSE、s’的独立预测因素。
结论：HFpEF患者右心室收缩和舒张功能均有不同程度损害，以收缩功能障碍为主。肺动脉高压、心房颤动、COPD是HFpEF患者右心功能损害的重要危险因素，PVR升高与右心损害的相关性强于肺动脉高压。
钮承泽被爆性侵关键词 射血分数保留的心力衰竭；右心功能障碍；肺动脉高压；肺血管阻力
Analysis of the Features and Risk Factors of Right Ventricular Dysfunction in Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction
GOU Chunli, LIU Yongming, XUE Lili, MA Sumei, YANG Jinggang, ZOU Quan, DU Yingshi, LIU Gejing, WANG Jing.
Department of Geriatric Cardiology, The First Hospital of Lanzhou University, Gansu Provincial Clinical Research Center for Geriatric
Medicine, Lanzhou(730000), Gansu, China
Corresponding Author: LIU Yongming, Email: cardtonm@263
Abstract
Objectives: To investigate the features and explore the risk factors of right heart dysfunction in patients with heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF).
Methods: Two hundred and tree consecutive newly-diagnosed HFpEF patients were recruited from January 2019 to December 2020. Comprehensive systolic and diastolic cardiac function of right ventricle was evaluated by echocardiography to reveal the features of right heart dysfunction. The relationship between right heart dysfunction and pulmonary artery pressure, pulmonary vascular resistance, and left ventricular function was analyzed. Furthermore, the impact of the history, comorb
idity, and NYHA classification on right heart dysfunction was also investigated.
Results: The abnormality rates of right ventricular systolic parameters ranged from 18.2%-57.7%, of which the abnormality rate of tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE) was the highest and that of tricuspid annular peak 基金项目：甘肃省科技厅重点研发计划（20YF8FA079）
作者单位：730000 甘肃省兰州市，兰州大学第一医院 老年心血管科 甘肃省老年疾病临床医学研究中心（苟春丽、刘永铭、杨京港、杜颖石、刘格婧、 王晶），超声诊断科（薛丽丽、马苏美、邹全）
通信作者：刘永铭 Email：cardtonm@263
中图分类号：R54 文献标识码：A 文章编号：1000-3614（2022）05-0494-06 DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2022.05.008
495中国循环杂志 2022年5月 第37卷 第5期（总第287期）Chinese Circulation Journal，May，2022，Vol. 37 No.5（Serial No.287）systolic velocity (s’) was the lowest. The abnormality rates of right ventricular diastolic parameters ranged from 23.6%-
32.5%. The prevalence of pulmonary hypertension was 72.4%. The patients with at least two abnor
mal right cardiac
systolic parameters (right ventricular dysfunction group, n=105) and the patients with at least two abnormal right cardiac diastolic parameters accounted for 51.7% and 29.0% respectively in this patient cohort. Compared with non-right ventricular dysfunction group (n=98) TAPSE and s’ values were significantly lower, while pulmonary artery systolic pressure (PASP), pulmonary vascular resistance (PVR), left atrial volume index (LA Vi) and the proportion of NYHA Ⅲ-IV were significantly higher in right ventricular dysfunction group (all P<0.05). Right ventricular diastolic parameters were similar between the two groups. Binary logistic regression analysis showed that atrial fibrillation and COPD were the independent predictors of right heart dysfunction. Bivariate linear correlation and multiple linear regression analysis showed that TAPSE was negatively correlated with PVR, PASP, and LAVi (r=-0.316，-0.218，-0.181，respectively, all P<0.05), and positively correlated with LVEF (r=0.258, P<0.01). LA Vi and PVR were the independent predictors of TAPSE and s’.
Conclusions: Both systolic and diastolic function of right heart, especially the right ventricular systolic dysfunction, are impaired in HFpEF patients. Pulmonary hypertension, atrial fibrillation, and COPD are important predictors of right ventricular dysfunction in HFpEF. The correlation between elevated PVR with right heart dysfunction is stronger than pulmonary hypertension.
Key words heart failure with preserved ejection fraction; right heart dysfunction; pulmonary hypertension; pulmonary vascular resistance
(Chinese Circulation Journal, 2022, 37: 494.)
右心功能障碍是射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的常见现象，也是重要的预后因素，而国内相关研究少见报道。本研究观察HFpEF患者右心功能变化特征，分析其左、右心功能间的相互关系，并探讨了影响右心功能的危险因素。
韩剧鬼怪1 资料与方法
研究对象：连续入选2019年1月至2020年12月兰州大学第一医院老年心血管科收住的新诊断HFpEF患者265例（NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级），诊断标准参考2008年欧洲心脏病学会HFpEF诊断建议[1]。排除合并心脏瓣膜病、肾病、甲状腺功能减退或亢进症、先天性心脏病、心包疾病、中重度贫血、晚期肿瘤的患者，最终纳入203例患者。本研究经兰州大学第一医院伦理委员会批准（批准函编号：LDYYLL2019-34）。所有入选者均签署了兰州大学第一医院伦理委员会核准的知情同意书。
分组情况：根据2018年欧洲心脏病学会心力衰竭协会关于HFpEF右心功能障碍的观点陈述[2]，三尖瓣环平面收缩期位移（TAPSE）<17 mm、右心室面积变化分数（FAC）<35%、三尖瓣环侧壁收缩期速
度峰值（s’）<9.5 cm/s、右心室工作指数（RIMP，Tei指数）>0.43为异常，上述参数同时至少两项异常被定义为右心室收缩功能障碍。以此为标准，将
HFpEF患者分为右心功能障碍组（n=105）和右心功能正常组（n=98）。右心室舒张功能指标参考范围依据2015年欧美超声心动图定量指南[3]。
右心功能与左心功能的测定：右心功能及肺动脉压采用超声心动图测定[3]，使用美国PHILIPS-IE33超声诊断仪进行检查，每个指标测定3~5个连续心动周期，取平均值。收缩功能参数有：TAPSE、FAC、RIMP及s’。舒张功能参数有：舒张早期三尖瓣血流速度峰值（E）、舒张晚期三尖瓣血流速度峰值（A），E与A的比值（E/A）；三尖瓣环侧壁舒张早期和晚期速度峰值（e’和a’）， e’与a’的比值（e’/a’）及E与e’的比值E/e’；肺动脉收缩压（PASP）、肺动脉舒张压（PADP）、平均肺动脉压及肺血管阻力（PVR）。肺动脉高压定义为PASP>35 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。左心功能的测定参考2009年欧美左心室舒张功能超声心动图测量建议[4]及笔者既往研究[5-6]。
统计学方法：采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差或中位数（P25，P75）表示，两组间均数比较采用独立样本t检验，非正态分布资料比较采用Mann-Whitney U检验。多组间均数比较采用方差分析，两两比较采用LSD法（方差齐性时）或Dunnett T3法（方差不齐时），非正态分布资料比较用Kruska-Wallis检验。计数资料以率表示，组间比较采用卡方检验。因素间关系分析采用简单线性相关分析、多元线性回归分析以及二元
496中国循环杂志 2022年5月 第37卷 第5期（总第287期）Chinese Circulation Journal，May，2022，Vol. 37 No.5（Serial No.287）Logistic 回归分析。P <0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 203例HFpEF 患者右心室收缩功能与舒张功能异常情况
203例HFpEF 患者中，右心室收缩功能指标
异常率为18.2%~57.7%，舒张功能指标异常率为
23.6%~32.5%，肺动脉高压患病率为72.4%（图1）；
收缩功能和舒张功能异常的构成比见图2。肺动脉
高压患者中右心功能障碍比例占47.6%，右心功能
障碍患者中肺动脉高压比例占66.6%。
图1 203例HFpEF 患者右心功能指标异常率
图2 203例HFpEF 患者中右心室收缩功能和舒张功能异常的构成比
注：TAPSE：三尖瓣环平面收缩期位移；RIMP：右心室工作指数；FAC：右心室面积变化分数；s’：
三尖瓣环侧壁收缩期速度峰值；E/
A：舒张早期三尖瓣血流速度峰值（E）与舒张晚期三尖瓣血流速度峰值（A）比值；e’：三尖瓣环侧壁舒张早期速度峰值；e’/a’：e’与三尖
瓣环侧壁舒张晚期速度峰值（a’）比值；E/ e’：E 与e’比值；PASP：肺动脉收缩压；HFpEF：射血分数保留的心力衰竭
注：HFpEF：射血分数保留的心力衰竭
2.2 右心功能障碍组与右心功能正常组临床资料比较（表1）与右心功能正常组患者相比，右心功能障碍组患者心房颤动及慢性阻塞性肺疾病（COPD）患病率、NYHA 心功能分级Ⅲ~Ⅳ级比例、血红蛋白、血浆球蛋白均较高（P 均<0.05），而血肌酐较低（P <0.05）。
其余指标两组间差异无统计学意义（P 均>0.05）。
80
50百分比（
%）
2070
40
10
6057.7
46.2
32.618.2
26.432.523.6
32.5
72.4
300
TAPSE RIMP FAC S’e’/a’e’E/A E/e’PASP
右心室舒张功能异常的构成比
≥3项指标异常（n =41，20.2%）≥3项指标异常
（n =31，15.3%）
2项指标异常（n =64，31.5%）2项指标异常
（n =28，13.8%）1项指标异常（n =58，28.6%）1项指标异常
（n =49，24.1%）
各项指标正常（n =40，19.7%）各项指标正常
（n =95，46.8%）
右心室收缩功能异常的构成比
497中国循环杂志 2022年5月 第37卷 第5期（总第287期）Chinese Circulation Journal，May，2022，Vol. 37 No.5（Serial No.287）
2.3右心功能障碍组与右心功能正常组右心功能、肺循环指标比较（表2）
与右心功能正常组相比，右心功能障碍组TAPSE、FAC 、s’均较低（P均<0.05），而RIMP较高（P<0.001）；两组间E/A、e’、e’/a’、E/e’差异均无统计学意义（P均>0.05）。
右心功能障碍组PASP、PVR均大于右心功能正常组（P均<0.05）。
表1右心功能障碍组与右心功能正常组临床资料比较（±s）
项目右心功能正常组 (n=98)右心功能障碍组 (n=105)P值
女性[例 (%)]46 (46.9)60 (57.1)0.146
年龄 (岁)75.5±9.877.9±7.70.054
体重指数 (kg/m2)24.1±3.924.4±4.10.636
收缩压 (mmHg)142±22139±220.375
舒张压 (mmHg)74±1575±130.695天声王牌罗晋
心率 (次/min)75±1778±200.301
高血压[例 (%)]78 (79.6)78 (74.3)0.370
冠心病[例 (%)]24 (24.5)23 (21.9)0.663
糖尿病[例 (%)]43 (43.9)37 (35.2)0.208
心房颤动[例 (%)]17 (17.3)35 (33.3)0.009
慢性阻塞性肺疾病[例 (%)]12 (12.2)30 (28.6)0.004
NYHA心功能分级Ⅲ~Ⅳ级[例 (%)]59 (60.2)77 (73.3)0.047家用吸尘器哪个好用
血红蛋白 (g/L)129±26138±220.009
血浆白蛋白 (g/L)38.5±5.738.7±5.60.785
血浆球蛋白 (g/L)26.4±5.128.2±6.20.031
总胆固醇 (mmol/L) 3.6±0.9 3.7±1.10.278
甘油三酯 (mmol/L)* 1.2 (1.0,1.7) 1.2 (0.9,1.9)0.652
高密度脂蛋白胆固醇 (mmol/L)0.9±0.3 1.0±0.20.476
低密度脂蛋白胆固醇 (mmol/L) 2.3±0.7 2.4±0.80.191
糖化血红蛋白 (%)* 5.7 (5.0, 6.9) 5.9 (5.0, 7.0)0.426
血尿素氮 (mmol/L)* 6.3 (5.2, 8.6) 6.3 (4.6, 7.9)0.823
血肌酐 (μmol/L)*87 (72, 117)76 (63, 92)0.018
N末端B型利钠肽原 (pg/ml)*877 (431, 2 137) 1 199 (570, 2 704)0.147注：*：以中位数（P25，P75） 表示。1 mmHg=0.133 kPa
项目全部HFpEF患者 (n=203)右心功能正常组 (n=98)右心功能障碍组 (n=105)P值
右心室收缩功能 (±s)
TAPSE (mm)16.7±3.919.0±3.414.6±2.9＜0.001 FAC (%)37.4±7.839.8±6.735.3±8.1＜0.001 RIMP*0.32 (0.21,0.53)0.27 (0.17,0.37)0.47 (0.32,0.60)＜0.001 s’ (cm/s)12.6±3.514.1±3.111.2±3.2＜0.001
右心室舒张功能*
E/A 1.0 (0.8,1.2) 1.0 (0.9,1.2)0.9 (0.6,1.2)0.161 e’(cm/s)9.0 (7.0,11.0)10.0 (9.0,11.5)8.0 (6.0,10.0)0.079 e’/a’0.5 (0.4,0.7)0.6 (0.5,0.7)0.5 (0.4,0.6)0.150 E/e’ 5.4 (4.1,6.6) 5.1 (4.0,6.3) 5.8 (4.6,7.5)0.416
肺循环指标 (±s)
三尖瓣反流速度 (m/s) 2.9±0.5 2.8±0.4 3.0±0.60.039 PASP (mmHg)48.1±15.845.6±11.950.3±18.50.038 PADP (mmHg)19.2±6.518.9±5.419.4±6.10.644 PVR (wood单位) 2.3±0.8 2.2±0.7 2.5±0.80.007
表2右心功能障碍组与右心功能正常组右心功能、肺循环指标比较
注：HFpEF：射血分数保留的心力衰竭；TAPSE：三尖瓣环平面收缩期位移；FAC：右心室面积变化分数；RIMP：右心室工作指数；s’：三尖瓣环侧壁收缩期速度峰值；E/A：舒张早期三尖瓣血流速度峰值（E）与舒张晚期三尖瓣血流速度峰值（A）比值；e’：三尖瓣环侧壁舒张早期速度峰值；e’/a’：e’与三尖瓣环侧壁舒张晚期峰值速度（a’）比值；E/ e’：E与e’比值；PASP：肺动脉收缩压；PADP：肺动脉舒张压；PVR：肺血管阻力。*：以中位数（P25，P75）表示。1 mmHg=0.133 kPa
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2.4 二元Logistic回归分析
以年龄、性别（女性）、体重指数、高血压、冠心病、糖尿病、心房颤动、COPD病史及N末端B 型利钠肽原（NT-proBNP）水平、NYHA心功能分级Ⅲ~Ⅳ级等临床资料为协变量，右心功能障碍为因变量进行二元Logistic回归分析，结果显示，心房颤动（OR=2.532，95%CI：1.278~5.015，P=0.008）与COPD（OR=2.736，95%CI：1.282~5.84，P=0.009）为右心功能障碍的独立危险因素。黄酒怎么喝
2.5 HFpEF患者右心功能与PASP、PVR及左心功能关系的多元线性回归分析（表3）
简单线性相关分析显示，TAPSE与PVR、PASP及LAVi呈负相关（r分别为-0.316、-0.218及-0.181，P均<0.05），与LVEF、LV-DT及左心室质量指数（LVMi）呈正相关（r分别为0.258、0.165及0.165，P均<0.05）；此外，FAC与左心室舒张早期最大充盈速度与舒张晚期最大充盈速度比值（LV-E/A）呈正相关；s’与PVR和LAVi呈负相关；RIMP 与LVEF呈负相关，与LAVi呈正相关。
以右心收缩功能指标为因变量，PASP、PVR 及左心功能指标为自变量进行多元线性回归分析显示，LAVi、PVR是TAPSE及s’的独立预测因素，PASP亦与TAPSE独立相关[B=-0.052，β=-0.215,95%CI（-0.085~-0.02）, P=0.002]，但如果同时将PASP及PVR作为自变量，则 PASP不能进入回归方程。
因变量自变量B值β值95%CI P值
右心功能指标
TAPSE LVEF0.1720.3010.097~0.248＜0.001
PVR-1.190-0.253-1.822~-0.559＜0.001
LVMi0.0200.2100.007~0.0340.003
LAVi-0.037-0.170-0.067~-0.0070.015 FAC LV-E/A 2.1930.1810.267~4.1200.026 s’PVR-0.918-0.206-1.536~-0.2990.004
LAVi-0.040-0.190-0.069~-0.0100.008
LVMi0.0140.1510.001~0.0270.037 RIMP LAVi0.0060.2870.003~0.009＜0.001
LVEF-0.008-0.143-0.015~0.0000.042
表3HFpEF患者右心功能与肺动脉压、肺血管阻力及左心功能关系的多元线性回归分析
注：HFpEF：射血分数保留的心力衰竭；TAPSE：三尖瓣环平面收缩期位移；FAC：右心室面积变化分数；s’：三尖瓣环侧壁收缩期速度峰值；RIMP：右心室工作指数；LVEF：左心室射血分数；PVR：
肺血管阻力；LV-E/A ：左心室舒张早期二尖瓣血流速度峰值（E）与舒张晚期二尖瓣血流速度峰值（A）比值；LAVi：左心房容积指数；LVMi：左心室质量指数
3 讨论
HFpEF患者右心功能障碍越来越引起关注，欧洲心脏病学会心力衰竭协会关于HFpEF右心功能障碍观点陈述认为[2]，至少20%甚至30%~50%的HFpEF患者伴右心收缩功能障碍。本研究显示，HFpEF右心收缩功能障碍者可达51.7%，其NYHA 心功能分级Ⅲ~Ⅳ级比例更高，说明右心收缩功能障碍者症状更严重。本研究约80% HFpEF患者至少一项收缩功能参数异常，大约一半HFpEF患者有至少一项舒张功能参数异常，说明HFpEF右心损害以收缩功能为主，但右心舒张功能损害也是不可忽视的现象。
肺动脉高压是HFpEF全因死亡和心血管死亡的独立预测因素，在HFpEF中患病率为36%~83%[7]，本研究为72.4%。HFpEF患者左心室舒张功能减退
引起左心房压及肺静脉压升高，压力逆向传导引起“毛细血管后肺动脉高压”[8]，长期肺动脉高压导致右心室扩张，收缩功能减退。TAPSE反映收缩期三尖瓣环沿长轴运动的幅度，本研究PASP与TAPSE 负相关，表明肺动脉压越高，右心收缩功能损害越严重。右心功能障碍者左心房容积更大，与多个右心收缩功能指标独立相关，间接反映肺静脉压升高在右心损害中的作用。除肺静脉压外，肺动脉压受循环血量以及PVR的影响，本研究显示，PVR与右心室收缩功能的相关性优于肺动脉高压，由于PVR
增加源于肺血管收缩及肺血管重构，因此提示肺血管病参与右心功能损害，值得进一步研究。右心功能损害与肺动脉压升高并不完全平行[9]，本研究肺动脉高压患者中一半以上为非右心功能障碍，约1/3右心功能障碍患者无肺动脉高压，一方面符合肺动脉高压发生在前而右心功能障碍在后的因果关系，另一方面提示右心功能障碍的发生可不依赖于肺动
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