甘肃第三方医疗纠纷人民调解委员会
申请调解告知书
医患双方当事人提出医疗纠纷调解申请前请仔细阅读以下内容：
一．甘肃第三方医疗纠纷人民调解委员会（以下简称省医调委），是依据《中华人民共和国人民调解法》经司法行政部门批准成立的、负责医疗纠纷调解的专业性人民调解组织。医疗纠纷人民调解工作接受卫生、司法行政部门指导。
二．当事人在调解活动中享有的法定权利：选择或者接受人民调解员；接受调解、拒绝调解或者要求终止调解；要求调解公开进行或者不公开进行；自主表达意愿、自愿达成调解协议。
    当事人在调解活动中履行下列法定义务：如实陈述纠纷事实；及时提供与纠纷有关的证明材料并保证其真实性；遵守调解现场秩序，尊重人民调解员；尊重对方当事人行使权利。
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三．省医调委调解原则：在当事人自愿、平等的基础上进行调解；不违背法律、法规和国家政策； 尊重当事人的权利，不因调解而阻止当事人依法通过行政、仲裁、司法等途径维护自
己的权利；调解医疗纠纷不收取费用。
四．省医调委调解医疗纠纷时注重坚持原则、明法析理，主持公道，公平公正，合法合理。
五．当事人自愿接受调解，应填写《医疗纠纷调解申请书》，提交调解纠纷所需的相关材料（如纠纷事实说明、诉求、费用票据、病历等）；自双方向省医调委提交所需材料完毕之日起，省医调委在20个工作日内提出调解意见，在此基础上通过说服、疏导等方法，促使当事人在平等协商基础上自愿达成调解协议。
六．患方提出调解申请时，应提供以下有关证明材料：
1.患者本人申请的，应提供其有效身份证明。
2.患者代理人申请的应提供委托人授权委托书及代理人身份证明；以律师身份代理的还
需提供律师事务所公函及律师执业证。
    3. 申诉材料及相关资料（包括X光片等影像资料）。
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4.患者死亡的，患方代理人应提供其死亡证明。
七．医方提出申请调解时，应提供以下有关证明材料：怎样网上赚钱
1.医疗机构执业许可证复印件，法定代表人证件。
    2.医方代理人提出申请的应提供委托人授权委托书及代理人身份证明；以律师身份代理
的还需提供律师事务所公函及律师执业证。
3.全部病历的复印件及相关资料、证明，答复材料。
4.当事医务人员的职业证、身份证复印件。
八．省医疗纠纷调解过程中，医方、患者（含患者代理人）原则上各方不超过三人。一方当事人为多人时，应推荐不超过三人（含代理人）的代表。
九．省医调委受理的医疗纠纷，省医调委有权查阅与纠纷有关的病案资料。
十．省医调委不对病案资料的真伪鉴定。如怀疑病案资料伪造失真，由怀疑方依法通过法
定鉴定机构予以认定。
十一．经省医调委调解达成的调解协议，具有法律约束力，当事人应当按照约定自觉履行。医患双方同意，可在调解协议生效之日起三十日内共同向人民法院申请司法确认。上海公园
十二．省医调委调解不成的医疗纠纷，当事人可依法通过行政、仲裁、司法等途径寻求解决。
  注：以上告知内容如已阅读并已理解，请在前页下部签章。收付实现制和权责发生制