申请人姓名 | 例：张三 | 身份证号 | 31010119550101**** | 与死亡人员 关系 | 母子 | |||||
申请人户籍 地址 | 上海 省（市） 上海 市 黄浦 区（县） 南京东路 街道(乡镇) ×× 居委(村) ×× 路 ×× 弄 ×× 号 ×× 室 | |||||||||
申请人联系 地址 | 上海 省（市） 上海 市 黄浦 区（县） 南京东路 街道(乡镇) 上海哪里好玩×× 居委(村) ×× 路 ×× 弄 ×× 号 ×× 室 | |||||||||
联系地址 | 例：20××01 | 例：58××××12 | ||||||||
个人银行 账户信息 | 开户银行名称： 中国工商银行 账 qq安全中心登陆号： 621723XXXXXXXXXXXXX | |||||||||
非因工死亡人员姓名 | 例：李四 | 身份证号 | 31010119850101**** | 死亡日期 | 2019.1.1 | |||||
生前所在 单位名称 | 上海XX有限公司 | 单位社会保险登记码 | 000045XX | 单位参保 所在区 | 黄浦 | |||||
申请人签名：例：张三 例：2019年1月5日 | 单位意见： 同 意 经办人：例：王五 例：2019年1月5日（盖章） | |||||||||
| r商标 | ||||||||||
附件资料： XX 吴青峰怼丁太升张。 上海市人力资源和社会保障局监制
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