凉山州依申请医疗救助申请审批表

尊敬的申请人：

您好！为了更好地为您提供医疗救助服务，请您填写以下凉山州依申请医疗救助申请审批表。请您如实填写相关信息，确保申请的准确性和完整性，以便我们能够及时审核并为您提供帮助。

小学三年级数学上册期中试卷一、个人基本信息

1. 姓名：____________

2. 性别：____________

3. 年龄：____________

4. 身份证号码：____________

5. ：____________

许嵩的歌词

李小璐演过的电视剧>封门村照片6. 家庭地址：____________

二、疾病信息

1. 疾病名称：____________

2. 疾病诊断时间：____________

3. 就诊医院：____________

形容吃饭快的成语4. 就诊科室：____________

5. 是否住院：____________

6. 住院时间：____________

7. 出院时间：____________

三、家庭经济状况

1. 家庭人口数：____________

2. 家庭年收入：____________

3. 家庭可支配收入：____________

4. 家庭负债情况：____________

5. 家庭成员是否参加社会保险：____________

四、申请原因

请简要说明您申请医疗救助的具体原因和情况，包括家庭经济困难程度、疾病的严重程度、费用的高昂等。

五、申请材料

请提供以下材料的复印件，并在每份材料上注明页码：

1. 身份证复印件

2. 医疗费用发票

3. 疾病诊断证明

4. 相关医疗报告

5. 家庭财产证明（如不动产证、车辆登记证等）

6. 其他相关证明材料

六、申请人声明

本人郑重声明所填写的申请信息及提供的相关材料真实、准确、完整，如有隐瞒或提供虚假信息，愿意承担由此产生的一切法律后果。卡卡的老婆

七、申请人签字：____________

日期：____________

请您将填写完整的申请表及相关材料寄至凉山州医疗救助中心，我们将尽快审核您的申请并给予答复。如需帮助或咨询，请拨打我们的：____________。

感谢您的配合和支持！凉山州医疗救助中心将竭诚为您提供优质的医疗救助服务，祝您早日康复！

注：本申请表为凉山州医疗救助中心专用表格，请勿私自更改或复制使用，以免影响申请结果。