（ 2020 年 12 月 24 日）
2021年，是我院进行三甲创建的关键年，医疗质量、安全是医院管理的核心，根据医院以三甲医院创建为首要任务，以学科建设为核心，以提升能力为重点，以众满意为目标，切实加强科室内涵建设，提高科室规范化、科学化管理服务水平，确保医疗质量、医疗安全，特拟定2021年科室医疗质量与安全管理工作计划。
一、科室成员及职责分工
1、XX主任：负责科室全面工作。对科室行政、医疗、科研教学、护理等各方面进行统一管理及协调，领导科室管理小组及负责科室业务规划与发展。
2、护士长：全面负责护理技术、护理质量、护理安全的管理，协助科室新技术、新业务的开发利用及科室行政管理。
建设和谐校园
路由器当交换机使用3、科室医疗质量与安全管理小组由主任医师全面负责。
科室质控小组成员具体分工如下：
1）主治医师（住院部组长）：全面负责病区医疗质量安全、负责病区病历书写质量的检查督导、围手术期管理、非计划再次手术的检查督导。
2）副主任医师：负责危重病人管理、院感控制等方面工作。
3）主治医师：负责单病种-围手术期预防感染的管理及临床路径的管理落实、不良事件（药械）上报。
4）主治医师：负责合理用血、合理用药、危急值报告的监管督导。
5）主治医师（门诊组长）：负责门诊各项工作，如排班、报表、督导门诊合理用药、合理检查及门诊病历的书写。负责交接班记录、会诊记录、各种登记本登记情况的督查。
粤语粗口6）主治医师：负责术前讨论、疑难病例讨论、超30天病历的检查与督导。
7）住院总医师：负责缩短患者平均住院日的管理及住院总相关工作。
8）主管护师（专业组长）：负责护理安全、护理文件的书写及质量检查。
9）护师（专业组长）：负责院感、消防、护理文书质量检查、基础药品、贵重药品的管理。
射手座男10）主治医师：负责科室医疗质量与安全管理小组活动的资料整理分析、上报、联络工作。
二、工作目标：
1、进一步强化全体医务人员医疗质量与安全管理的意识。
2、规范医护人员医疗行为，促进我科医疗质量安全管理与持续改进。同时确保医疗指标的顺利完成。
三、实施方案：
1、科室医疗质量安全管理小组要切实完善和落实各项医疗规章制度、医疗诊疗规范及各级岗位职责，每月召开一次科室质量安全管理会议，制定科室医疗缺陷管理整改措施。
2、加强科室质量安全教育，提高科室医务人员质量管理与改进的参与意识和能力。按照医疗质量管理、考核和评价体系，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。
3、医疗制度、医疗技术方面：
1）严格执行十八项核心制度，科室质控小组及时检查、评估、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。
2）抓好患者十大安全目标的落实：正确识别患者身份、强化手术安全核查、确保用药安全、减少医院相关性感染、落实危急值管理制度、加强医务人员有效沟通、防范与减少意外伤害、鼓励患者参与医疗安全、主动报告患者安全事件、加强医学装备及信息系统安全管理。
3）加强医疗质量关键环节的管理：掌握诊疗指南技术操作规范和流程、围手术期管理、规范输血、院内感染的防控以及设备器械的管理、。
4）强化三基三严训练并做好科内继续教育工作。医务人员“基础理论、基本知识、基本技
能”必须人人达标。加强对青年医师的培养，选派骨干医师外出学习深造。
5）对全科医护人员进行有效医患沟通的培训学习，对急危重症病人、热点病人、特殊病人的诊疗信息做到人人知晓。在临床诊疗活动中切实履行知情告知义务，保障患者的知情同意权，防止医疗纠纷发生。
4、合理用药方面：按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗菌素，加强与药学部的沟通与交流，从而规范药物使用的合理性与安全性，提升临床用药水平。完善用药检测及药物不良反应报告制度，。
5、病历书写方面：重视医疗文件的内涵质量与安全。确保病历书写的及时性和完整性、知情同意书记录的规范性，措施的合理性，特别要重视病案首页填写规范。加强医疗文书的内在质量管理，能有效避免医疗纠纷的发生。
6、医院感染管理方面：有效实施医院感染相关制度，重视医院感染预警病历的及时上报；合理使用抗菌药物，有效预防及控制多重耐药菌。严密监测清洁、消毒、灭菌执行情况。严格落实医护人员手卫生及自身防护。规范使用一次性无菌药品。注重和加强医疗废物的管理。
7、对实施临床路径及单病种的病例的管理方面：认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，合理检查、合理诊疗，及时发现问题，提出整改措施，确保完成医院下达的各项指标。王艳老公王志才
8、高风险诊疗技术的管理方面：加强诊疗技术和人员资质的准入，严格按照手术分级管理制度，对手术实行分级管理，按手术权限实施手术；凡大、中型手术以及新开展的手术均应进行术前讨论。按规定实行重大手术报告的审批，并做好相关记录。从而降低诊疗风险，保障患者诊疗安全。
9、医疗（安全）不良事件的管理方面：坚持上级医师对医疗方面负主要责任，严格把关，科室对重点病人、危急重病人、手术病人、诊断不清楚的病人、效果差的病人提出讨论、审核把关。经常对医护人员进行医疗安全不良事件的分类及上报流程的培训，对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。
四、具体措施
（一）1月：进行各级各类医务人员岗位职责的培训、学习病历书写规范；培训单病种及临床路径管理的相关内容；院感相关知识培训。
（二）2月：学习《医疗纠纷预防及处理条例》、对科室应急预案、诊疗规范、操作常规进行培训；院感相关知识培训。
（三）3月：学习三级医师查房制度及会诊制度，对我科缩短平均住院日的措施进行评价，提出改进措施；院感相关知识培训。
（四）4月：培训危急值报告内容及相关流程；对不良事件报告流程，尤其是患者的权益、知情同意制度，医患沟通制度组织学习；对单病种管理落实情况进行督导；院感相关知识培训。
（五）5月：学习对交接班制度、危重病人抢救制度、特殊情况下的医嘱制度；院感相关知识培训。
（六）6月：对疑难危重病例、术前讨论制度落实情况进行督导，对科室人员培训医院医疗质量缺陷考核细则；院感相关知识培训。
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