各县、区人民政府，市政府各部门，市属各单位，中央、省属在兰单位： 《兰州市城镇职工大额医疗保险暂行办法》已经２００３年１２月１１日市政府第２７次常务会议通过。现予印发，请遵照执行。 二○○四年一月十九日 兰州市城镇职工大额医疗保险暂行办法 第一条 为解决基本医疗保险参保人员超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，根据国务院国发〔１９９８〕４４号、甘政发〔１９９９〕５４号和《兰州市城镇职工基本医疗保险实施方案（试行）》精神，结合我市实际，特制定本暂行办法。 第二条 本办法所称的大额医疗费保险，是指兰州市医疗保险经办机构为参加兰州市城镇职工基本医疗保险的人员、团体向商业保险公司投保，参保人员作为被保险人，其发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由商业保险公司负责赔付的商业医疗保险。 我市城镇职工大额医疗保险的保险人为中国人寿保险股份有限公司兰州市分公司。 第三条 商业保险公司应按照“互惠互利”的经营原则，加强对大额医疗保险费的管理，提高服务质量，按规定及时赔付被保险人的医疗费用。 第四条 大额医疗保险的保费定为每人每年６０元，由参保单位和个人（含退休人员）按年分别缴纳３０元。由参保单位代扣，并于每年元月１５日前一次性缴到社会医疗保险经办机构，由社会医疗保险经办机构统一向商业保险公司缴纳。 第五条 大额医疗保险实行单险种管理。商业保险公司必须严格执行有关财务管理规定，对该险种业务单独核算，单独管理。 第六条 参加基本医疗保险人员的住院疗费累计超过统筹基金最高支付限额以上部分，按基本医疗保险的结算年度计算，由商业保险公司赔付９０％，职工个人负担１０％。商业保险公司赔付医疗费用的最高限额为每人每保险年度１８万元。 特殊疾病门诊医疗费用严格按照基本医疗保险有关规定执行。 第七条 被保险人住院期间跨保险年度时，其医疗费用按基本医疗保险有关规定执行；参保人员每一保险年度发生的医疗费用在按照基本医疗保险的规定支付后，再由商业保险公司赔付。 第八条 大额医疗保险所涉及的医疗费用结算年度与基本医疗保险的结算年度一致。 第九条 大额医疗保险所涉及的医疗机构的管理、药品目录、诊疗项目和医疗服务设施就医管理办法等，按照兰州市城镇职工基本医疗保险制度的有关规定执行。 第十条 参保人员住院医疗费超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额进入大额医疗保险支付范围时，个人支付一定数额医疗费用后，确因经济困难，可向商业保险公司提出申请，定点医疗机构出具证明，商业保险公司根据被保险人的疾病和医疗费用支付情况，先行预付部分期间已发生的属于大额医疗保险赔付范围内的医疗费用，剩余费用待终结后赔付。 第十一条 被保险人终结后１５日内凭赔款申请书、出院证、医嘱复印件、诊治单据、医疗收费明细表、结算单据等手续，直接向商业保险公司索赔。商业保险公司应及时核定赔付数额，并在被保险人提出申请１５日内支付赔偿金。 第十二条 新参加基本医疗保险的人员，由社会医疗保险经办机构在其参保当月为其办理大额医疗保险手续，从其参保下月起享受大额医疗保险待遇。 第十三条 用人单位及其职工不能足额缴纳基本医疗保险费时，其参保人员发生的医疗费用统筹基金不予支付，但对已及时足额缴纳大额医疗保险费的被保险人在本保险年度内仍可享受大额医疗保险待遇，直至本保险年度结束。 第十四条 被保险人在本统筹范围内流动，大额医疗保险关系可随同转移，保险责任继续有效。 第十五条 被保险人调出本统筹范围内，缴纳的大额医疗保险费不予退回，大额医疗保险责任终止。 林心如个人简历第十六条 劳动保障行政部门和社会医疗保险经办机构，对保险费筹资标准、赔付标准和赔付办法等具体事宜分别与商业保险公司签订协议和合同。社会医疗保险经办机构可根据基本医疗保险政策变化和大额医疗保险的运行情况，与商业保险公司共同协商，对本办法确定的保险费率、赔付标准和最高赔付限额等适时提出调整意见，报经市人民政府批准后执行。 第十七条 经投保人核定征缴的大额医疗保险费，必须及时足额向商业保险公司缴纳。商业保险公司应定期向市人民政府及有关部门通报大额医疗保险费的征缴和使用情况，并接受有关部门的查询、检查和监督。 第十八条 商业保险公司、医保经办机构、参保人员之间发生有关大额医疗保险费保险争议时，由争议方协调解决。协商不成的，可提请仲裁或向人民法院提出诉讼。 第十九条 本办法自发布之日起与《兰州市城镇职工基本医疗保险实施方案（试行）》同时实施。市政府原有关城镇职工大病互助保险办法、规定不再执行。 第二十条 本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。 | 
发布评论