・综述・肾移植后新发糖尿病危险因素分析及护理研究进展
孟晓云 孙珂珂 石炳毅
【摘要】 近年来肾移植后新发糖尿病（ＮＯＤＡＴ）已经成为影响移植物和患者长期生存率的第二大
因素，仅次于急慢性排斥反应。其多发生在移植后１年内，这主要与第１年免疫抑制剂的剂量相对较大
有关，也与患者年龄、肥胖、肝功能等其他危险因素有关。对ＮＯＤＡＴ的有效控制，在落实预防措施的同
时，离不开护理干预。本文就国内外对ＮＯＤＡＴ的危险因素及护理干预研究进展进行综述。
【关键词】 综述； 糖尿病； 肾移植； 危险因素； 护理干预
Ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒａｎａｌｙｓｉｓａｎｄｎｕｒｓｉｎｇｒｅｓｅａｒｃｈｏｆｎｅｗ－ｏｎｓｅｔｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓａｆｔｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ Ｍｅｎｇ
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Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＳｈｉＢｉｎｇｙｉ，Ｅｍａｉｌ：ｓｈｉｂｉｎｇｙｉ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃｎ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｔｈｅｎｅｗ－ｏｎｓｅｔｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓａｆｔｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ（ＮＯＤＡＴ）ｈａｓｂｅｃｏｍｅｔｈｅｍａｊｏｒｒｉｓｋ
楼安琪ｆａｃｔｏｒｔｈａｔａｆｆｅｃｔｓｂｏｔｈｇｒａｆｔａｎｄｐａｔｉｅｎｔｓｕｒｖｉｖａｌ，ｗｈｉｃｈｉｓｓｅｃｏｎｄａｒｙｔｏａｃｕｔｅ／ｃｈｒｏｎｉｃｒｅｊｅｃｔｉｏｎ．ＴｈｅＮＯＤＡＴ
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【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】 Ｒｅｖｉｅｗ； Ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ； Ｋｉｄｎｅｙｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ； Ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒ； Ｎｕｒｓｉｎｇ
ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ
肾移植后新发糖尿病（ｎｅｗ－ｏｎｓｅｔｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓａｆｔｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，ＮＯＤＡＴ）最早于１９６４年由Ｓｔａｒｌｚ等在肾移植术后的患者中发现［１］，发病率为２．５％～２０％［２］。随着肾移植生存期的日益增长，近年来ＮＯＤＡＴ已经成为影响移植物和患者长期生存率的第二大因素，仅次于急慢性排斥反应［３］。研究证明，ＮＯＤＡＴ不但增加感染性疾病和心血管并发症的发生率，还损害移植物的远期功能，从而降低人／肾存活率［４］。目前糖尿病尚无治愈的有效方法，但是控制血糖的发展能够有效控制ＮＯＤＡＴ病情发展。对ＮＯＤＡＴ的有效控制，离不开护理干预，现将ＮＯＤＡＴ的危险因素及护理研究进展综
述如下。
一、ＮＯＤＡＴ的诊断标准
ＮＯＤＡＴ是一种与抗排异药物及移植肾功能密切相关的继发性糖尿病，表现为移植前无糖尿病而移植后出现持续高血糖。肾移植术３个月内，采用以下诊断标准：凡是连续使用降糖药物（包括口服药物或胰岛素注射）超过３０ｄ者［５］；肾移植术３个月后，采用１９９９年世界卫生组织诊断标准：（１）有糖尿病症状，如多尿、多饮和不能解释的体质量下降者，且随机血浆血糖≥１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ；（２）空腹血浆血 ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－２９０７．２０１４．０１１．０４２
作者单位：１０００９１北京，解放军第三○九医院全军器官移植研究所泌尿外科
张碧晨 通信作者：石炳毅，Ｅｍａｉｌ：ｓｈｉｂｉｎｇｙｉ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃｎ糖≥７．０ｍｍｏｌ／Ｌ；（３）餐后２ｈ血糖≥１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ；（４）满足以上３条标准中任意１条。无糖尿病症状者至少有２次血糖异常［６］。
二、危险因素
１．免疫抑制剂的应用：到目前为止，ＮＯＤＡＴ的具体发病机制还不清楚。大量分子生物学方面的
研究显示，糖尿病与ＨＬＡ抗原中的某些基因密切相关，具有糖尿病ＨＬＡ易感基因者与具有保护性基因者之间的糖尿病发病率有明显差异，肾移植术后所用药物可使具有易感基因患者的糖尿病发病率升高［７］。（１）糖皮质激素类药物：糖皮质激素对葡萄糖代谢产生的影响众所周知，糖皮质激素可减少胰岛素受体数和亲和力，损害外周组织对糖的摄取，加快了糖脂肪酸的循环。糖皮质激素还能减少胰岛素的合成与分泌，减少葡萄糖的利用、增加肝脏合成葡萄糖等。研究表明，糖皮质激素对血糖的影响与其累积剂量有关［８］，因此，在可能的情况下，激素的维持用量及使用时间应适当减少，特别是移植术前糖耐量异常及肝功异常的患者。早期移植时代，糖皮质激素被明确作为肾移植受者易患糖尿病的危险因素。在环孢素时代，糖皮质激素仍是移植后高血糖的危险因素，尤其是大剂量使用时。（２）环孢素Ａ：近年来研究发现，加用环孢素Ａ后，ＮＯＤＡＴ的发生率明显增加，从而提示环孢素Ａ可能是导致ＮＯＤＡＴ发生的另一重要诱因。有报道认为，环孢素Ａ既对胰腺有毒性作用，可以直接抑制胰岛Ｂ细胞ｍＲＮＡ的合成，从而抑制胰岛素分泌，同时又能使周围组织出现胰岛素
抵抗，进而诱发糖尿病［９］。以往研究发现，环孢素Ａ给药剂量和血药浓度与肾移植受者出现糖耐量减低及糖尿病密切相关［１０］。（３）他克莫司：他克莫司是近年来应用于临床的高效免疫抑制剂，研究证实，其可以显著减少急、慢性排斥反应的发生，延长移植物的存活。大多数文献报道，他克莫司导致发生ＮＯＤＡＴ的风险高于环孢菌素［１１］，特别是术后１年内ＮＯＤＡＴ的发生率高
达１５％～２９％。Ｓｃｈｎｉｔｚｌｅｒ等［１２］根据美国肾脏病数据系统（ＵｎｉｔｅｄＳｔａｔｅｓＲｅｎａｌＤａｔａＳｙｓｔｅｍ，
ＵＳＲＤＳ）的数据研究结果发现：与应用环孢素相比，应用他克莫司后ＮＯＤＡＴ发生率约升高７５％，而且不随药物剂量的减少而下降，同时还发现从环孢素Ａ改换为他克莫司后其发生率也大约增加７４％。其作用机制尚不明确，可能是由于其对胰岛Ｂ细胞的直接毒性作用和引起胰腺血管退化有关。目前大量的研究显示，他克莫司已经成为了ＮＯＤＡＴ的一个独立的危险因素（即使不使用糖皮质激素的情况下，它仍可导致ＮＯＤＡＴ）。他克莫司影响肾移植受者术后糖代谢与其血药浓度密切相关［１３］。
２．其他危险因素：据报道，种族（非白人种族）、高龄（＞４５岁）、丙型肝炎病毒（ＨＣＶ）感染、多囊肾、肥胖（增加超过术前的２０％，伴有向心性肥胖）、高血压及糖尿病家族史［１４］等也是ＮＯＤＡＴ可能的危险因素。Ｍａｄｚｉａｒｓｋａ等［１５］报道，透析方式对糖尿病的发生可能也有一定影响。（１）年龄：李婕等［１６］研究认为肾移植受者术后ＮＯＤＡＴ发病率与年龄有显著相关性，≥４０岁的患者发病率明显高于＜４０岁的患者。一般认为，年龄≥４０岁是ＮＯＤＡＴ发生的危险因素。Ｓｈａｈ等［１７］的研究也证实了这种观点，他发现年龄每增加１０岁，ＮＯＤＡＴ发生的危险性增加２９％。我国学者陈雄等［１８］回顾分析１８２７例肾移植术后患者，其结果同样支持该结论。（２）肥胖：肥胖以及体质量指数（ｂｏｄｙｍａｓｓｉｎｄｅｘ，ＢＭＩ）
被认为与ＮＯＤＡＴ的发病有关，余爱荣等［１９］报道，受者体质量＞６５ｋｇ，ＢＭＩ＞２４ｋｇ／ｍ２均增加患ＮＯＤＡＴ的风险。一项大样本研究报道，ＢＭＩ≥２６．４ｋｇ／ｍ２是ＮＯＤＡＴ发生的独立危险因素，其原因可能与肥胖能导致外周胰岛素抵抗有关［２０］。杨帅平和雷龙涛［２１］研究表明较高的甘油三酯、胆固醇及低密度脂蛋白水平是肾移植术后发生糖尿病的危险因素，高密度脂蛋白水平与肾移植术后糖尿病的发病无明显相关。（３）肝功能：肝功能异常的肾移植受者ＮＯＤＡＴ的发生率亦较高。其主要原因是周围组织对胰岛素的敏感性下降及胰岛素分泌水平相对不足。肝功能异常的肾移植受者血液中的基础胰岛素水平均高于正常人，但胰岛素对葡萄糖刺激分泌反应较为迟钝，导致餐后血糖升高。（４）急性排斥反应：Ｍａｒｉｎ等［２２］研究发现，ＮＯＤＡＴ与发生两次急性排斥反应相关（ＯＲ＝４２．６９，Ｐ＜０．０１）。这是因为排斥反应发生以后，移植的肾功能受损，导致对胰岛素和胰高血糖素的降解能力下降，同时胰岛素的靶器官及组织对其反应性受损，从而导致糖代谢异常，故肾移植受者术后选择合适的免疫抑制剂进行抗排斥是很重要的。另外，急性排斥反应时使用大剂量激素冲击也是ＮＯＤＡＴ发病的危险因素。
三、预防措施
１．加强术前筛查：对于移植前的患者，要严格筛查ＮＯＤＡＴ的发生因素，详细询问其完整的病史和家族史，完善术前各项检查，并定期监测空腹血糖（ＦＰＧ）。ＦＰＧ正常的患者（＜６．１ｍｍｏｌ／Ｌ或１１０ｍｇ／ｄｌ）应该接受口服葡萄糖耐量试验（ｏｒａｌｇｌｕｃｏｓｅｔｏｌｅｒ
ａｎｃｅｔｅｓｔ，ＯＧＴＴ）检查。移植前确诊为糖耐量减低的患者在移植后应特别注意密切监测新发糖尿病的发生。
２．合理使用免疫抑制剂：为避免发生ＮＯＤＡＴ，应根据患者情况，谨慎制定术后的免疫抑制方案，尤其当存在ＮＯＤＡＴ的危险因素时更应如此。由于糖皮质激素对于诱发移植后糖尿病的风险最大，因此在移植术后１个月，移植肾脏的功能基本稳定时，可以适量减少糖皮质激素的应用，按照年龄调整使用的成分和剂量或是使用其他的免疫抑制剂取代。近年有报道完全撤出激素的免疫抑制方案中，ＮＯＤＡＴ的发病率明显降低［２３］，但有可能发生急性排斥反应，尤其对移植后６个月以内的患者，所以应谨慎对待；在糖化血红蛋白控制不达标的患者中，可以将他克莫司改换为环孢素Ａ或用小剂量他克莫司同时联用其他无致糖尿病作用的免疫抑制剂。许晓婷等［２４］研究将他克莫司转换为环孢素，对改善ＮＯＤＡＴ是安全有效的。
３．减少急性排斥反应的发生：由于在急性排斥反应发生时，需要大剂量的糖皮质激素进行冲击，增加了ＮＯＤＡＴ发病的危险因素，因此必须密切观察移植肾脏的功能状况，完善各项护理工作，避免急性排斥反应的发生。
４．及时降糖：肾移植术后应密切观察血糖的变化，无论采用何种方法，都应将糖化血红蛋白控制在６．５％以内。用监管患者生活方式的方法可以控制血糖，如果效果不佳，大多情况下应用
较小剂量的胰岛素或口服降糖药物即可使病情得到较好的控制。如果已经确诊ＮＯＤＡＴ，一般参照原发性２型糖尿病指南处理。
营业执照办理程序四、护理干预
１．ＮＯＤＡＴ的观察：肾移植术前、术后，尤其是术后３个月之内应密切观察血糖或ＯＧＴＴ试验的动态变化，这是早期发现ＮＯＤＡＴ的重要措施。ＮＯＤＡＴ的早期症状较轻，特别是肾移植后１～４ｄ，此时患者多尿、烦渴等症状易被移植后早期诸多客观表现所掩盖。因此，要特别注意患者的多饮、多尿、烦渴症状，注意尿液性质的改变，准确记录患者的２４ｈ出入量。
２．调整饮食，控制体质量：饮食疗法是控制血糖水平的最重要、最基本的手段。有研究显示，６２例糖尿病患者在没有服药的情况下，短期内单纯进行饮食控制，４０ｄ后患者摄入的碳水化合物、热量下降，ＦＰＧ和餐后１ｈ、２ｈ血糖及ＨｂＡ１ｃ明显下降［２５］；刘彦君等［２６］调查研究说明，良好的饮食依从性对于改善糖尿病患者代谢水平起着重要作用。Ｓｅｚｅｒ等［２７］研究表明，肥胖也是导致ＮＯＤＡＴ的一个因素。肾移植术后，肾脏的功能逐渐恢复正常，体内毒素的排出以及糖皮质激素的应用，患者的食欲增加，此时为患者制定一个详细
的饮食方案非常重要和必要。膳食中，限用高糖、高脂肪、高热量的食物，宜高维生素、低热量、低脂肪、适量优质蛋白为主，多吃新鲜蔬菜，血糖高时掌握进食水果的原则。在保证机体蛋白质及各种
营养素基本需要的基础上，使热量的摄入与消耗之间产生负平衡，以达到和维持合理体质量，控制患者的血糖、血脂及血压。对于合并移植肾功能不全的糖尿病患者，除控制总热量外，应根据病情注意少盐、无盐或少钠及蛋白质的摄入量，蛋白质供应不宜过高。
３．鼓励适当运动：长期以来运动被看作是控制血糖水平最主要的非药物防治方式，运动在提高患者机体胰岛素的敏感性和减少脂肪组织、提高葡萄糖吸收等方面已经被诸多研究证实［２８］。郭晓敬［２９］研究显示，长期规则运动与降糖药疗效相仿，可以有效地控制血糖。肾移植术后患者活动量大都明显减少，护士应及时结合患者的病情，帮助制定合理的活动方案。活动宜在饭后１ｈ进行，每次至少２０～３０ｍｉｎ，避免进行剧烈的和对抗性的活动，应采取轻度到中度、循序渐进、力所能及的体育锻炼和体力活动。每次可活动到略微出汗为止，以不感疲劳为度，一般使心率保持在１２０次／ｍｉｎ以内。活动要有规律，并能持之以恒。活动时注意低血糖的发生。但在血糖控制不稳定、出现心血管并发症以及移植肾功能欠佳时，不宜进行体育锻炼。
４．科学合理使用降糖药物：对于经饮食、运动不能很好控制血糖水平的患者，需要使用降糖药物加以控制。通常认为ＮＯＤＡＴ为２型糖尿病，多数学者采用胰岛素方案［３０］，血糖正常后逐渐应用口服降糖药物代替胰岛素。使用胰岛素时应从小剂量开始，并监测血糖，逐步调整至合适的剂量，要有计划地更换注射部位，但不可在运动肢体注射，以免增加胰岛素的吸收而发生低血糖。使用胰岛素者，务必告知患者在注射胰岛素后１５～３０ｍｉｎ进餐，需长期注射者，护士要告知患
者及家属各类胰岛素的保存方法，并教会他们皮下注射及消毒的方法，指导患者严格遵守给药时间，不随意更改药物剂量，学会观察药物疗效、不良反应，掌握低血糖的反应和处理方法。谭丽和范丽凤［３１］通过对糖尿病患者药物遵医行为状况调查显示自行停药的患者血糖达标率为２３％。鲁可权等［３２］研究表明，胰岛素泵持续皮下注射（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｓｕｂｃｕｔａｎｅｏｕｓｉｎｓｕｌｉｎｉｎｆｕｓｉｏｎ，ＣＳⅡ）和多次皮下注射胰岛素（ｍｕｌｔｉｐｌｅｓｕｂｃｕｔａｎｅｏｕｓｉｎｓｕｌｉｎｉｎｆｕｓｉｏｎ，
ＭＳⅡ）均能很好地控制肾移植术后早期糖尿病的空腹血糖值，但对于餐后血糖的控制，ＣＳⅡ明显优于ＭＳⅡ。由于ＮＯＤＡＴ多数是由药物引起的，术后早期血糖会随着免疫抑制剂服用量的变化而变化，所以早期ＮＯＤＡＴ患者不建议使用胰岛素泵，后期药物浓度稳定了，可以考虑应用。
５．自我监测与定期复查：实施血糖监测和定期复查可以更好地掌控患者自身的血糖变化及有关信息，有效地控制血糖，同时对生活规律、活动、运动、饮食以及合理用药都具有重要的指导意义，并可以帮助患者随时发现问题，及时控制病情的发生、发展。自我监测的内容包括：血糖（空腹血糖，餐后２ｈ血糖）；体质量；血压；糖化血红蛋白；注射胰岛素或口服降糖药的时间和种类、剂量；低血糖症状出现的时间，与药物、进食或运动的关系，症状的体验等。血糖监测的时间和频率可根据患者的病情来决定。殷红［３３］研究表明，掌握了血糖自我监测的方法、正确的操作及注意事项可以避免因操作不规范带来的血糖波动、低血糖的发生。所以应加强患者自我监测与定期复查依从性的检
查监督。
６．加强健康教育：知识领域是护理人员最容易干预的环节，健康教育是干预的有效手段，而健康教育只有形成一种模式才能达到效果［３４］。通过有计划、有组织地对患者进行科学系统连续的健康教育，提高患者知识水平和自我管理能力，使患者自觉地采取有利于健康的行为，改善、维护和促进身体健康［３５］。ＮＯＤＡＴ患者在担心移植肾脏是否可以存活的情况下，同时还要紧张糖尿病有可能带来的心血管系统疾病，尤其在血糖控制不佳时，患者极易出现焦虑、抑郁情绪，此时要多与患者交流、沟通，通过心理干预，提高患者的认知水平，提高依从性，引导患者合理膳食、科学运动，培养健康的心理、良好的生活习惯等健康理念，树立战胜疾病的信心，由此缓解患者由于心理压力等紧张所引起的生长激素、胰高血糖素、肾上腺素的大量分泌，利于控制血糖，延缓ＮＯＤＡＴ的发生、发展，从而提高生活质量［３６］。
五、小结
随着医疗及护理水平不断提高，越来越多的尿毒症患者选择肾移植，相应的ＮＯＤＡＴ患者也增加。ＮＯＤＡＴ患者大多发生于肾移植术后１年内，这主要与第１年免疫抑制剂的剂量相对较大有关。而ＮＯＤＡＴ患者的临床症状多不典型，这可能与肾移植术后肾功能恢复、内环境改善、食欲和尿量较术前明显增加，从而掩盖了ＮＯＤＡＴ的临床症状有关。因此，在积极落实预防措施基础之上，应加
强ＮＯＤＡＴ的护理干预，包括饮食、运动、药物、自我监测及健康教育，从而控制患者血糖水平，减少和缓解ＮＯＤＡＴ的发生和发展，进而提高患者的生活质量。对ＮＯＤＡＴ患者提供持续完整的护理，以及对ＮＯＤＡＴ患者护理方法的不断改进，还需要我们进一步探讨。
张小斐结婚参 考 文 献
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（收稿日期：２０１３－１２－２４）
（本文编辑：高丛菊）
・继续教育园地・
继续教育答题
２１ ＷＨＯ诊断肾移植后新发糖尿病（ＮＯＤＡＴ）的标准（ ）
ａ有糖尿病症状，且随机血糖≥１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ； ｂ空腹血糖≥７．０ｍｍｏｌ／Ｌ；
ｃ餐后２ｈ血糖≥１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ；ｄ满足以上３条标准中任意１条
２２ 肾移植后新发糖尿病（ＮＯＤＡＴ）的危险因素包括（ ）
ａ应用免疫抑制剂；
ｂ年龄；
ｃ肥胖；
ｄ急性排斥反应
（答案见下期） 继续教育答题上期答案：１９ａ； ２０ａ
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