美国非移民签证申请表（Ⅰ）
1.姓（与护照上一致）                                                                         
2.名（与护照上一致）                                                                               
3.其他曾用姓氏（未婚时称呼、宗教称呼、工作用称呼、化名）                                           
4.其他曾用名字                              
5. 出生日期（日/月/年）                     
6.出生地点 城市           国家      省份   
7. 国籍                                     
8.护照号码                                     
9.护照签发地 城市    国家      省份                    
10.护照签发日期（日/月/年）                 
11.护照失效日期（日/月/年）                       
12.性别 □ 男
        □ 女
13. 身份证号码
             
巴厘岛自助旅游攻略14.家庭住址 必须包括、省、市、街道、单元号码）
                                                         
15.住宅电话                  
工作单位电话                
手机号码                    
  .住宅传真                  
工作电话传真                
传呼机号码                    
16.婚姻状况 □ 已婚 □离婚
□丧偶 □分居  □单身（未婚）
17.配偶全名（不论离婚或分居，包括婚前姓名）                                                     
18.配偶出生日期（日/月/年）
                                                                 
19.现任工作单位或就读学校名称、地址
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  名称：                                    地址：
                                                                                           
                                                                                                 
20.现任职业
                                                               
21.拟抵美时间（日/月/年）
                                     
22.地址
                                     
23.在美期间住址（如参加赴美旅游团队，则该项由旅行社填写）
                                                                                             
24.您将在美国与其居住或因公务员因将探访之联络人的姓名及电话号码（如参加赴美旅游团队，则该项由旅行社填写）
姓名                                        住宅电话                                                                          
    工作电话                                  手机号吗                                                                          
25. 预计在美停留多久？                                     
28. 您是否到过美国?  □ 是  □否
何时（最近一次）？（日/月/年）                                     
申请地点                                     
签证类型                                     
请再提供其它访美及停留时间                                     
26. 此行目的？                                     
27.此行费用由谁承担？                                      易虎臣照片
29. 您是否曾得到过美国签证?  □ 是  □否
何时（最近一次）？（日/月/年）                                     
申请地点                                     
签证类型                                     
请再提供其它获签记录：
                                             
30. 您是否曾被拒签过美国签证?  □ 是  □否
何时（最近一次）？（日/月/年）                                     
申请地点                                     
签证类型                                     
请再提供其它拒签记录
                                     
31.您是否有意在美国就业？  □ 是  □否
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（如有意就业，请提供美国雇主的名称及地址）
                                     
32.您是否有意在美国就读？  □ 是  □否
（如有意就读，请提供美国学校的名称及地址）
                                     
33.撒贝宁家庭背景同行人姓名及与您的关系                                                                    
34.您的美国签证是否曾经被吊销或作废？
  □ 是  □否
35.是否曾有人为您申办过移民签证？
  □ 是  □否 如果有，是谁？                                             
36. 下列亲属中是否有人目前已在美国？他们是否是美国合法永久居民或美国公民？请注明“在美国”、“不在美国”，并注明其在美国的身份（即：是美国合法永久居民还是美国公民，是否正在美国访问、留学、工作等）
□在美国  □不在美国 夫/妻                    □在美国  □不在美国 未婚夫/未婚妻                          
□在美国  □不在美国 父/母                    □在美国  □不在美国 儿子/女儿                    
□在美国  □不在美国 兄弟/妹                    
37. 请注意：每位申请人都必须通读并回答下列所有问题。
美国相关法律把某几类人界定为禁止进入美国的人，故不得向这些人签发签证（但事先得到酌情免除者例外）。下列各项是否适用于您？
●您是否由于犯有任何罪行而曾经被逮捕或判罪─即使后来得到了宽恕、赦        □是 □否
免或受益于其他类似措施？您是否曾非法分发或出售过受控物品（）？
是否曾从事活动或曾为者拉客？
●您是否曾经被美国拒绝入境或成为递解出境的对象？是否曾以欺骗或故意        □是 □否
作假及其他非法手段企图自己得到或帮助其他人得到美国签证或任何其他
移民福利、企图自己或帮助其他人进入美国？您是否曾在1996年11月30日
以后以学生身份到美国公立小学或公立中学就读而没有向学校补偿费用？
●您希望进入美国是否为了从事违反出口控制的活动，为了从事颠覆或恐怖      □ 是  □否
活动？是否有其他非法目的？您是否是目前被美国国务卿认定的恐怖主义
组织的成员或代表？您是否参加过德国纳粹政府指使下进行的迫害？您是
否参加过旨在种族灭绝的屠杀？
●您是否曾经违反过美国签证的有关规定？是否曾非法进入美国或曾被美国      □ 是  □否
递解出境？您是否曾拒绝把身为美国公民但身处美国国外的子女的监护权
移交给美国法庭判定享有监护权的人？是否曾违反法规在美国投票？或为
达到逃避税务的目的而放弃美国国籍？
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●您是否曾感染对公共建康有影响的传染病或患过构成危险的体质病变或精      □ 是  □否
神病？是否曾滥用或药物？是否用毒成瘾？
当上述任何一项答案为“是”并不代表签证自动被拒签；如您回答为“是”，您本人须亲临本处与领事馆官员面谈。
38.本申请表是否有他人代为填写？□ 是  □否
39.代填人信息：
姓名                                     与申请人的关系
地址                                                                                      
代填人签名                                           日期（日/月/年）