一、蚌埠市基本医疗（工伤、生育）保险管理部分
（一）医保相关政策、制度规定及解释
2.蚌埠市城镇居民医保患者住院起付线与报销比例
3.2012年度蚌埠市基本医疗保险基金分配及结算方式
4.医院各业务科室城镇职工医保定额分配及管理重点
5.城镇职工医保单病种的种类及定额分配情况
（二）知识问答
1.参保人员因病情危急，在非定点点医院抢救、发生的费用如何报销？
2.医保患者因病住院需要办理那些手续，如何报销？
3.长期居住外地的参保人员医疗费用如何报销？
4.何谓住院医保费用门槛费和住院封顶线？
5. 以下几种情况医疗费用基金不予支付
6.何谓医院个人内部帐户以及个人内部帐户费用如何划拨的？
7.医保个人内部帐户如何管理使用的？
8.何为冒名顶替、挂床住院、分解住院，出现上述情况导致的后果并如何处罚？
9.参保人员在慢性病门诊、特殊病门诊以及住院门槛费如何设定的？与新农合的门槛费设定有何区别？
10.什么是特殊病种门诊？
11.有那些病种可以办理特殊病种门诊以及如何办理？
12.特殊病门诊有哪些优惠政策？
13.门诊慢性病有哪些病种？它们的补助标准是多少？
14.门诊慢性病就诊证如何办理？
15.三级医院生育保险的定额标准以及相关规定有哪些？
16.生育保险人员就诊时有哪些注意事项及要求？
17.医务人员接诊生育保险患者要注意的事项有哪些？
18.怀远、固镇、五河三县医保患者在我院住院有哪些相关规定？
二、新型农村合作医疗管理部分
（一）新农合相关政策、制度规定及解释
1、新型农村合作医疗制度
2、2012年安徽省新农合即时结报住院起付线及可报销费用比例如何规定的？
3.住院分娩补助（补偿）
4.新农合意外伤害住院能否补偿？有哪些如何规定？
5.安徽省重大疾病各病种平均医药费用定额标准及新农合基金支付定额
6.医务人员接诊新农合重大疾病患者应注意的事项有哪些？
（二）知识问答
1.在新农合政策的下，如何执行自费药品自费材料等诊疗项目的规定？
2.什么叫新农合的封顶线？
3.为什么要对参合农民实行“保底补偿”？
4.我院目前新农合即时结报地区有哪些？
5.即时结报的地区农合患者在我院就诊时应注意的事项有哪些？
6.参合农民申请进行住院补偿，需要准备哪些材料？
7.参合农民的门诊费用的补偿与结算程序有哪些规定？
8.新农合重大疾病按病种付费的即时结报患者结算需要哪些材料？
9.新农合重大疾病按病种付费的即时结报患者个人负担多少比例？
10.没有与我院协议联网地区的新农合重大疾病按病种付费患者如何报销？
11.新农合重大疾病按病种付费患者的接诊科室应注意些什么？
12.新农合重大疾病按病种付费患者一个年度内能享受几次？其本次总费用累加到年度总费用中吗？会影响本年度其他疾病就诊报销吗？
13.新农合重大疾病按病种付费患者中途退出或死亡等一些特殊情况如何处理？
14.有哪些疾病不在我院即时结报，需回参合地审核补偿的？
一、蚌埠市基本医疗（工伤、生育）保险管理部分
（一）相关政策、制度规定
1.蚌埠市城镇职工医保患者住院起付线与报销比例
在一个结算年度内，参保人员在市内定点医院住院发生的医疗费用，扣除基本医疗保险不予支付项目费用和特殊医疗先个人自付费用，余下在起付线标准以上的医疗费用，由基金按比例和限额支付。具体如下：
定点医疗级别 | 基金起村标准 | 基本医疗费用段 基金支付比例 | 基金最高支付限额 （包括救助金费用） | ||
第一次 住院 | 第二次及以上住院 | 在职 | 退休 | ||
三级 | 600元 | 500元 | 85% | 88% | 15万元 |
二级 | 400元 | 300元 | 88% | 莫言代表作90% | 15万元 |
一级 | 300元 | 200元 | 93% | 95% | 15万元 |
备注：恶性肿瘤（含白血病）患者住院放（化）疗，在一个医保结算年度内在三级医院住院统筹基金起付标准（门槛费）首次为600元，第二次为500元，第三次及以上门槛费统一降为100元。
2.蚌埠市城镇居民医保患者住院起付线与报销比例
在一个结算年度内，参保人员在市内定点医院住院发生的医疗费用，扣除基本医疗保险不予支付项目费用和特殊医疗先个人自付费用，余下在起付线标准以上的医疗费用，由基金按比例和限额支付。具体如下：
定点医疗级别 | 基金起村标准 | 基本医疗费用段 基金支付比例 | 基金最高支付限额 | |||
第一次 住院 | 第二次及以上住院 | 其他城镇居民 | 在校学生 | 其他城镇 居民 | 在校学生和16周岁以下非在校少年儿童 | |
三级 | 600元 | 500元 | 50% | 60% | 6万元 | 10万元 |
二级 | 400元 | 300元 | 60% | 70% | 6万元 | 10万元 |
一级 | 300元 | 2000元 | 65% | 75% | 6万元 | 10万元 |
备注：城镇居民及在校学生基本医疗费用段基金支付比例实行的浮动比例。
3.2012年度蚌埠市基本医疗保险基金分配及结算方式
2012年度蚌埠市医保中心对各医保定点医疗机构实行的是“总额控制、定额管理、完善病种
结算、结余奖励、超支分担”的综合办法进行结算。
文件规定：普通住院和特殊门诊根据定点医疗机构的统筹基金记账总额进行支出决算。年度统筹基金记账总额低于年初计划定额总量的，节余数在20%以内部分全部奖励；节余数超过20%以上部分，根据定点医疗的服务人次与次均费用确定奖励标准。年度统筹基金记账总额超出年初计划定额总量的，超支数额在15%以内部分由定点医疗机构全额承担；超支数额在清蒸鱼怎么做15%以上部分，在定点医疗机构次均费用同比不增长的前提下，根据人次增加等情况，由定点医疗机构提出书面报告并经专家委员会评审后可给予适当补助。
本年度分配我院城镇职工医保统筹费用5800万元，单病种预计费用为640万元，城镇居民医保人均统筹住院费用为4900元。
4.医院各业务科室城镇职工医保定额分配及管理重点
医院于2012年3月28日下发了《关于做好我院2012年度蚌埠市医保工作的通知》（蚌医附[2012]44号）文件，主要内容规定：
1.以分配到临床科室的统筹基金指标作为临床科室的“定额预算指标”；
2.科室考核主要以：医保患者次均费用、药品比例、平均住院日为临床科室主要考核指标，特别是人均费用的控制;
3.麻醉总费用管理：麻醉总费用不得超过同期手术患者总费用的5.351%；节余奖励，超额扣减；
4.医保单病种管理：对涉及单病种结算的科室实行定额管理，节余单病种费用的30%奖励给相关科室，超定额费用者，超出部分的15%由科室承担；
5.以季度为核算时间单位，以科室奖金为基础，超支扣款、结余奖励。
5.城镇职工医保单病种的种类及定额分配情况
蚌医一附院2012年度职工医保患者单病种结算定额标准表 | |||||
序号 | 单病种名称 | 定额结算支付标准（单位：元） | 备注（定额含国产植入材料） | ||
总额 | 统筹支付 | 个人负担 | |||
1 | 白内障超声+人工晶体植入术（单眼） | 5000 | 3800 | 1200 | 使用进口植入材料的，个人负担在原有基础上增加进口植入材料价格的30%。 |
2 | 白内障囊外摘除+人工晶体植入术（单眼） | 5000 | 3800 | 1200 | |
3 | 白内障囊外摘除+人工晶体植入术（双眼） | 7000 | 5400 | 1600 | |
4 | 卵巢良性囊肿手术（开腹） | 7000 | 5400 | 1600 | |
5 | 卵巢良性囊肿手术（腹腔镜） | 8000 | 6100 | 1900 | |
6 | 补水保湿哪个牌子好子宫肌瘤切除术（开腹） | 7000 | 5400 | 1600 | |
7 | 阑尾炎手术 | 5000 | 3800 | 1200 | |
8 | 阑尾炎手术（腹腔镜） | 6500 | 西湖歌舞几时休的上一句 5100 | 1400 | |
9 | 胆囊切除术（开腹） | 8000 | 6100 | 1900 | |
10 | 胆囊切除术（腹腔镜） | 9000 | 6900 | 2100 | |
11 | 心脏支架手术+1普通支架 | 27000 | 21000 | 6000 | 使用进口植入材料的，个人负担在原有基础上增加进口植入材料价格的30%。植入支架超过3个的按3个结算。 |
12 | 心脏支架手术+2普通支架 | 39000 | 31000 | 8000 | |
13 | 心脏支架手术+3普通支架 | 51000 | 41000 | 10000 | |
14 | 心脏支架手术+1药物支架 | 36000 | 28000 | 8000 | 使用进口植入材料的，个人负担在原有基础上增加进口植入材料价格的30%。植入支架超过3个的按3个结算。 |
15 | 心脏支架手术+2药物支架 | 52000 | 41000 | 11000 | |
16 | 心脏支架手术+3药物支架 | 68000 | 54000 | 14000 | |
17 | 射频消融术 | 21000 | 16500 | 4500 | |
18 | 心脏起搏器安置术（单腔） | 26000 | 20500 | 5500 | 使用进口植入材料的，个人负担在原有基础上增加进口植入材料价格的30%。 |
19 | 心脏起搏器安置术（双腔） | 50000 | 39500 | 10500 | |
20 | 人工关节置换术（单侧膝关节） | 34000 | 27000 | 7000 | 使用进口植入材料的，个人负担在原有基础上增加进口植入材料价格的30%。 |
21 山东医学院有哪些 | 人工关节置换术（双侧膝关节） | 52000 | 42000 | 10000 | |
22 | 人工关节置换术（半髋关节） | 21000 | 16500 | 4500 | |
23 | 人工关节置换术（全髋关节） | 25000 | 20000 | 5000 | |
24 | 冠状动脉搭桥术 | 51000 | 40000 | 11000 | |
25 | 选择性冠状动脉造影术 | 6000 | 4700 | 1300 | |
注：个人负担金额不包括超标准床位费等医保不予支付费用 | |||||
6.蚌埠市基本医疗保险不予支付费用的项目范围
一、不予支付费用的诊疗项目范围
1、服务项目类
(1)挂号费、病历工本费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、招待费和生活补助费等；
(2)出诊费 检查加急费、点名手术附加费、优质优价费 自请特别护理费等。
2、非疾病项目类
(1)各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
(2)各种减肥、增胖、增高项目；戒烟戒毒、食疗门诊的费用；属于教学、科研和临床验证的一切费用。
(3)各种健康体检。
(4) 各种预防、保健性的诊疗诊疗项目，疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪随访的各种费用等。
(5)各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询）、医疗鉴定。
3、诊疗设备及医用材料类
(1)应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光仪等大型医疗设备进行的检查项目。
(2)眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具。
(3)各种自用的保健、按摩、检查和器械。
(4)省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
4、项目类
(1)各种器官或组织移植的人类器官源或组织源以及获取器官源、组织源的相关手术等。
(2)除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血肝细胞（骨髓、脐血）移植外的其他器官或组织移植。
(3)近视眼矫正术。
(4)气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗法等辅助项目。
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