口腔科医疗质量评价体系与考核标准
一、科室管 理 | 评价指标 | 评价要点 |
1、严格执行医疗卫生管理法 律、法规和规章。 | 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 | |
2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 | ||
3、执业医师、护士无超范围执业。 | ||
4、无虚假、违法医疗广告. | ||
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求. | ||
6、护士与床位比例符合医院规定的要求。 | ||
7、在一切医疗行为中无收受红包. | ||
8、在一切医疗行为中无收受回扣。 | ||
2、建立健全各项规章制度和 岗位职责。 | ||
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中 华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医 疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、 《医疗废物管理条例》、《护士条例》,以及《抗菌药物临床应用指导 原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和 精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。 | ||
3、医务人员严格遵守医疗卫 生管理法律、法规、规章、 诊疗护理规范和常规. | 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法 律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 | |
4、制定本科室突发事件应急 预案(医疗和非医疗事件)及 医疗救援任务。 | 1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 | |
2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 | ||
5、建立卫生专业技术人员梯 队建设制度、继续教育制度 并组织实施。 | 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施. | |
2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 | ||
3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考 评。 | ||
6、科主任/学科带头人的专 业技术水平领先. | 1、科主任/学科带头人具备承担区级以上(含区级)继续教育项目 或科研的能力. | |
2、科主任/学科带头人在本专业区级以上(含区级)学术组织任委员 以上职务。 | ||
二、门诊医 疗质量与持 续改进 | 1、依据工作量及需求,合理 安排专业技术人员,提高门 诊确诊能力,保证门诊诊疗 质量. | 1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定.服从门诊部统一安排。 |
2、门诊医师按时上班,坚持专家/专科门诊,不套排,不随意停诊,不 随意顶替,更不允许进修生、培训生、实习生单独上门诊。 | ||
3、严格执行首诊负责制,门诊会诊制。 | ||
4、对门诊医师”合理检查,合理,合理用药"有具体的监督措施。 | ||
5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施(有突发意 外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备)。 | ||
6、医师以上职称门诊所占比例260%。 ’ | ||
7、在病人外出检查未归时,医生不能擅自离岗. | ||
2、门诊医疗文书书写规范. | 1、门诊病历书写规范,符合要求. | |
2、门诊处方及检查申请单书写规范.符合要求. | ||
3、严格执行传染病预检分诊 和报告制度,符合医院感染 控制要求。那英与高峰 | 1、执行《中华人民共和国传染病防治法》,疫情报告及时准确并有 登记。 | |
2、严格遵照预检、分诊制度,发现传染病或疑似传染病患者,到指 定隔离室诊治,并做好必要的隔离和消毒。 | ||
3、在实施标准预防的基础上,根据门诊病人就医特点以及疾病不同 的传播途径采取相应的消毒隔离措施。 | ||
4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自 我防护。 | ||
4、口腔专科门诊管理规范。 | 1、口腔门诊标识清楚.专业布局合理. | |
2、严格执行口腔科疾病诊治技术规范和操作规程。 | ||
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3、严格按照《医院感染管理办法》认真做好口腔门诊医院感染控制 工作。 | Z垓 禁 g的 | ||
4、做好门诊口腔病人出现突发意外事件紧急情况的处理预案及完整 抢救药品、药品准备。 | |||
5、口腔专科病例书写规范,符合相关要求. | |||
三、病区医 疗质量与持 续改进 | 1、由具备执业资质的医师、 护士,按照制度、程序与病情 评估结果为患者提供规范的 服务。 | 1、病区执行三级医师负责制度。 | |
2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊,并根据病人病情确定初 步诊疗和护理计划,并在2小时内执行。 | |||
3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估,立刻通知 上级医师到达现场处置病人,确定初步诊疗方案,并立即执行。 | |||
2、由上级医师负责评价与核 准住院诊疗(药物、手术、 康复)计划/方案的适宜性, 并记入病历。 | 1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案,72小时 内应有副主任医师评估结果及诊治方案,并逐步实施. | ||
2、危重病人应成立相应抢救小组,并由副主任医师及以上职称者担 任组长.随时记录病人病情变化,及时调整方案。 | |||
3、在72小时内不能确诊的患者,科室应进行疑难病例讨论,确定 诊治方案,并加以实施。 | |||
4、急诊手术必须请示主治以上医师,查看病人确定方案,方能 执行. | |||
3、应用临床实践指南和临床 路径指导临床诊疗工作;应 用临床路径使诊疗流程标准 化。 | 1、根据病人临床特征,辅助检查及初始诊疗效果,确定病人下一步诊 疗路径,根据专业特点,尽力达到诊疗流程的标准化。 | ||
2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则,特别是核心制度必 须落实. 1)交接班制度:实行晨交班制,每日应有值班医师与当班医师对病 区患者进行交接,并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床 旁交班。 2)查房制度:入院2小时内应有住院医师查房,48小时内应有主治 医师查房,72小时内应有副主任及以上职称医师查房;住院医师上、 下午各查看一次,危重病人随时查看。主治医师每3天至少查房一 次,副主任以上职称医师每周至少查房一次。 3)疑难病例讨论制度:对诊断不明的病例,应进行疑难病例讨论, 由副主任医师及以上职称医师主持. 4)术前讨论制度:择期手术应进行术前讨论;对于疑难、复杂等可 邀请相关科室参与,应在副主任医师以上职称医师主持下进行。 5)手术分级制度:病房严格执行各级医师手术分级制度管理。 6)会诊制度:急诊会诊随请随到,应在10分钟内到达现场,平诊会 诊应在48小时内完成;会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。 7)转科、转院制度:需转科患者,应有转入转出记录;转入科室应按 新入院患者标准进行处置;精神类疾病或特定传染病需转外院患 者,需经医务科同意执行。 8)临床用血制度:严格掌握输血指征,成分输血达到卫生部要求;输 血前患者应签署用血知情同意书,并进行输血前检查;血袋必须及时 回收;输血应有记录。 9)死亡病例讨论制度:对死亡病例,应进行死亡病例讨论,由副主任 医师及以上职称医师主持。 | |||
4、严格执行《病历书写基本 规范》。 | 1、严格执行病历的时效性.应及时完成病历书写,要求24小时内完成 入院记录,8小时内完成首次病程记录,6小时内完成抢救记录,24 小时内完成死亡记录,一周内完成死亡讨论记录。24小时内完成手术 记录,术后连续三天有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小结。 | ||
2、严格遵循病历的真实性,如实记录患者的诊疗过程及病情变化。严 出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件,严禁伪造病历。 | |||
3、严格执行卫生部病历的相关规定.妥善保存病历.不泄密。 | |||
5、加强医患沟通,维护患者权 益. | 1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者家属 诊疗方案及临床路径,并有记录。 | ||
2、特殊检查、及用药患者及家属应有知情权,并签知情同意书。 | |||
四、护理质 量与持续改 进 | 1、加强病房管理工作,为病 员提供清洁、整齐、安静、 安全及舒适的就医环境. | 1、病房环境整洁、安全、秩序良好。 | |
2、护理人员行为规范,仪表整洁,监护室护理人员职责分明,分床到 位. | |||
3、护士长管理到位,工作有计划及总结,资料记录规范. | |||
4、物品放置规范,标识、标牌醒目。 | |||
5、病房设施、设备性能良好,确保使用过程中的安全。 | |||
2、护理工作制度、护士的岗 位职责和工作标准、各类疾 | 1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规范按要求组织学 习,科室开展新业务、新技术建立护理常规及时,护理常规有补充、 | ||
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病的护理常规和技术操作规 程,患者转入、转出监护病房 有记录。 | 有修改,体现护理业务水平的提高和工作的持续改进. | |
2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程. 女星名单 | ||
3、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程. | ||
4、护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、病历书写 规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度,监 护室有危重病人抢救工作流程。 | ||
5、各级护理人员岗位职责明确,按工作质量标准落实到位。 | ||
3、护理人员严格执行护理技 术操作规范和常规,加强“三 基三严”培训,“基本理论、 基本知识、基本技能"合格率 达100%. | 1、科室有护理人员“三基三严”培训及考核计划,措施有落实,有记 录。 | |
2、“基本理论、基本知识、基本技能”合格率大于100%。 | ||
4、临床护理工作以病人为中 心,为病人提供基础护理服 务和护理专业技术服务。根 据病人的病情级别有效落实 分级护理制度,确保病员的 安全,提高护理工作质量。 | 1、临床护士实行分床护理,责任护士工作体现以病人为中心。 | |
2、临床护理工作体现人性化服务,体现患者知情同意与隐私保护的责 任,执行操作前实行告知义务。 | ||
3、入院教育、住院教育、出院教育落实.记录规范. | ||
4、床单元整洁、平整、无渣屑,物品放置规范,不杂乱。 | ||
5、病人衣着整洁,“三短六洁”落实到位。 | ||
6、各种管理清洁、通畅,固定妥善,管道有标识. | ||
7、护理人员了解患者病情,主要、护理要点等情况,能正确指导 或协助病人采取各种标本. | ||
8、根据医嘱及病情开展分级护理服务,护理级别实施与医嘱护理级 别相符,按照分级护理的标准和要求对病人实施护理服务。 | ||
9、提供适宜的康复和健康指导,检查术前健康指导和术后康复训练的 情况。 | ||
10、各种特殊检查护理措施到位。 | ||
11、每月科室有质控自查记录,对存在问题有分析、改进措施和效 果反馈,记录完整。 | ||
5、加强对急救药品及器材的 管理,抢救设备、设施齐备, 完好,急救仪器处于备用状 态。 | 1、各病区的抢救药品、器材齐备,抢救车中药品器材、吸痰器、简 易呼吸器、氧气枕是否处于备用状态。 | |
2、抢救车实行专人管理,物品、药品定位放置,数量固定,补充及时。 | ||
3、急救药品保存规范,无裸装,无变质及过期,基数固定,有交接、 有记录. | ||
4、保证护理人员对急救仪器能正确操作。 | ||
6、加强护理缺陷管理,制定 并实施不良事件报告和管理 制度。 | 1、病区有重点护理环节的管理制度、应急预案与处理程序,重点包 括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应等。 | |
2、制定预防不良事件的防范措施,上报制度及流程,不良事件报告 率100%。 | ||
3、护士严格执行查对制度,认真执行医嘱,有签名、有登记。 | ||
4、毒麻药基数固定,专人、专柜、加锁管理交接班记录及时,未用 完的毒麻药品有销翦记录,空安瓿回收。 | ||
5、药品分柜放置,标识明确;药敏标识规范、醒目,高危药品有红 标示。 | ||
6、保证对危重病人、抢救病人实施护理操作的安全性,危重病人有 护理常规,措施要具体,检查对危重病人实施护理操作是否正确、 迅速、有效;对危重病人是否实行床旁交接;对有坠床危险的病人是否 采取防护措施及悬挂警示标识。 | ||
7、输血前核查制度,输血操作规范,输血过程实施监测并有记录。 | ||
7、按照医嘱要求观察病情, 根据卫生厅《病历书写规范 要求》进行规范记录。 | 1、护理计划及时落实到位,措施有针对性。 | |
2、体温单埴写规范,记录完整. | ||
3、医嘱处理及时.查对认真.记录规范。 | ||
4、护理记录客观、真实、及时、完整,重点突出,能体现专科特 记录要具有连续性,频次符合规定要求. | ||
8、贯彻落实《医院感染管理 办法》和相关技术规范,加 强重点环节的医院感染控制 工作,有效预防和控制医院 感染. | 1、护士正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、 消毒隔离技术操作,并有效实施。 | |
2、护士严格遵守无菌技术操作规程,严格按照规程进行护理活动. | ||
3、护士严格执行手卫生制度,坚持“七步’洗手法,定期接受手卫生 监测。 | ||
4、各种消毒监测达标,资料齐全,记录完整。 | ||
5、无菌物品及无菌液体包装完整,专柜放置,无过期及破损. | ||
6、使用中的消毒液有监测,有标识.无过期。 | ||
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7、用后物品处理规范。 | ||
8、垃圾分类存放,锐器有专门容器收集,处理及时。 | ||
五、患者服 务与持续改 进 | 1、医疗服务的可及性与连贯 性。 | 1、应尽力保证本专业患者从急诊、门诊到住院、出院及健康教育和 随访具连贯性。 |
2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的 要求。 | ||
3、患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权. | ||
2、维护患者的合法权益。 | 1、患者及其法定代理人对病情、诊疗(手术)方案、风险与益处、 费用和临床试验等真实情况具有知情的权利,患者及家属在知情的 情况下有选择的权利。 | |
2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务, 特殊检查,和用药应签书面“知情同意”. | ||
3、保护患者的隐私权.尊重民族习惯、宗教信仰。 | ||
3、患者投诉与纠纷处理。 | 1、科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投诉纠纷,并有记录及 整改意见。 | |
4、患者及其家属教育与沟 通。 | 1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维护患者和家属权利。 | |
2、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导,支持 其参与诊疗活动。 | ||
5、就诊环境管理. | 1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。 | |
2、保护患者的隐私。 | ||
6、患者评估。 | 1、科室负责对患者进行病情评估管理. | |
2、患者评估的结果应在住院病历中有记录,用于指导对患者的诊疗活 动。 | ||
3、住院时间超过30天的患者,进行管理评价.优化医疗服务流程. | ||
六、患者安 全目标与持 续改进 | 1、严格执行查对制度,准确 识别患者的身份。 | 1、在各类诊疗活动中,必须严格执行查对制度,应至少同时使用姓名、 性别、床号3种方法确认患者身份。 |
2、实施任何介入或有创诊疗活动前,应与患者或其家属沟通,并签署 知情同意书. | ||
3、建立使用“腕带”作为识别标示的制度,作为实施操作、用药、 输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段. | ||
2、严格防止手术患者、手术 部位及术式发生错误。 电脑可以用吗 | 1、择期手术在手术医嘱下达之时,表明该手术前的各项准备工作已经 全部完成专业口腔医院. | |
2、建立手术部位识别标志制度。 | ||
3、严格执行多部门共同合作制度的手术安全检查与手术风险评估制 度与工作流程。 | ||
3、提高用药安全。 | 1、病区应建立药物不良反应的观察制度和程序,并上报。 | |
2、在开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌. | ||
4、建立实验室“危急值”报 告制度。 | 1、必须执行“危急值”报告制度。 | |
2、科室对“危急值”报告应有登记. | ||
3、科室对“危急值”报告结果不确定时,应立即重复检查。 | ||
5、防范与减少患者跌倒、坠 床事件发生,防范与减少患 者压疮发生。 | 1、病区应有警示标识和语言提示等,防止患者跌倒、坠床事件发生. | |
2、建立跌倒、坠床报告制度与措施,并有处理流程或预案。 | ||
3、建立压疮风险评估与报告制度.有压疮诊疗及护理规范。 | ||
4、认真实施有效的预防压疮护理。 | ||
6、主动报告医疗安全(不良) 事件,鼓励患者参与医疗安 全活动. | 1、医护人员应主动报告医疗安全(不良)事件. | |
2、针对患者疾病诊疗,为患者及其家属提供相关的健康知识教育, 协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。 | ||
3、主动邀请患者参与医疗安全管理,尤其是患者在接受介入、手术 等有创检查和前及药物时。 | ||
七、医院感 染防控与持 续改进 | 1、根据国家有关法律、法规、 规章和规范、常规,制定并 落实医院感染管理各项规章 制度. | 余刚 汤灿 1、按照《医院感染管理办法》要求,落实医院感染管理规章制度和工 作标准,严格执行技术操作规范和工作流程。 |
2、合理使用抗菌药物,开展 耐药菌株监测. | 1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限制类抗生素、限制类 抗生素及特殊类抗生素使用指征。 | |
2、严格掌握抗生素预防性使用和性使用原则。 | ||
3、氟喳诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。除社区获得性肺炎、社 区性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喳诺酮类药物外,其他感 染需使用氟喹诺酮时必须要有病原微生物支持. | ||
4、严格执行“围手术期抗生素使用标准"。术前30分钟至2小时内 应预防使用抗生素,术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml | ||
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应追加一次抗生素,术后按照手术切口使用抗生素,I类切口不使用或 24小时内停用抗生素,II类切口 48小时内停用抗生素,III类切口抗 生素使用3至7天内停药。预防性抗菌药物使用种类选择参照卫生 部《常见手术预防用抗菌药物表》执行。 | 『灭 ,腔 勿 L使 | ||
5、积极开展病原微生物的送检及培养,特别是血、尿、便、痰或其他 体液。 | |||
6、积极配合医院多重耐药菌(MDRO)的检测,服从医院感染办公室 的工作要求。 | |||
3、病区医院感染防控。 | 1、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手 卫生规范。 | ||
2、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范.一次性医 疗用品、消毒药械的管理符合规范。 | |||
3、常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌,置于无菌储槽中的灭菌物品 一经打开,使用时间不得超过24小时。 | |||
4、各种、护理及换药操作应按清洁、感染伤口依次进行.特殊感 染伤口如等应在诊室或病室换药,处置后进行严格终末消毒,不 得进入换药室。 | |||
5、特殊感染病人需进行隔离. | |||
6、严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感 染、留置导管所致的各项措施。 | |||
7、加强耐药菌感染管理,对感染及其高危因素实行监控. | |||
8、严格执行医疗废物及污水分类管理,标识清楚. | |||
4、门诊手术医院感染防控 | 1、设置独立的手术操作间区域划分符合要求标识清楚,环境卫生符合 《医院消毒卫生标准》手术操作间人员,设备实行专人专管专.用 | ||
2、医护人员严格遵守无菌技术操作规程和消毒隔离制度 | |||
3、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、药械的管理符合规范。 | |||
4、实施手术操作前必须进行血源性感染疾病的实验室符合检查。 | |||
5、手术器具及物品的清洗消毒、灭菌应符合《医院感染管理规范》《医 院消毒技术规范》要求。 | |||
6、严格执行医疗废物及污水分类管理、标识清楚。 | |||
5、口腔诊疗医院感染防控 | 1、严格按照《口腔诊疗器械消毒技术操作规范》执行。 | ||
2、三区划分清楚,标志清晰、流程合:进出通道分离。 | |||
3、进入病人口腔内的所有诊疗器械,必须达到“一人一用一消毒或者 菌”的要求。 | |||
4、凡接触病人伤口、血液、破损黏膜或者进入人体无菌组织的各类工 诊疗器械,使用前必须达到灭菌接触病人完整黏膜、皮肤的口腔诊疗器 械,使用前必须达到消毒凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等, 品,送技工室操作前必须消毒。 | |||
5、牙科综合台及其配套设施应每日清洁消毒,遇污染应及时清洁、 消毒。 | |||
6、口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测,有记录。灭菌设备常规 用条件下,至少每月进行一次生物监测。 | |||
7、医护人员应做好个人职业防护工作。 | |||
6、教育与培训。 | 1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少4f学时。 | ||
八、手术治 疗管理与持 续改进 | 1、实行手术分级管理,确保 手术质量。 | 1、实行手术四级管理制度 | |
2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范,责任到每一位 医师,有定期能力评价与再授权的机制,严禁未经授权越级手术。 | |||
3、特殊手术根据不同类型分别严格执行科主任、医务科、院长三级 审批制度. | |||
2、实行围手术期质量控制, 规避手术风险. | 1、术前:应对患者诊断、手术适应症,术式选择进行充分评估,特 别注重患者其他系统并发症和所涉交叉学科。各种知情同意落实到 位,手术前各项查对无误.择期手术患者,手术医师和麻醉医师应在 术前一天与患者或代理人交代手术和麻醉有关事项。 | ||
2、术中:手术操作规范,输血规范,意外处理措施果断、合理,术 式改变等及时告知家属或委托人。 | |||
3、术后:观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理.手术医师应 在术后三天查看病人,并有记录.做好患者手术后与护理计划工 作,并记录在病历中。 | |||
4、手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。认真填报《手术安 全核查表》与《手术风险评估表》,规避手术风险. | |||
5、大型手术或危重患者事项“危重程度评分”制度,达到ICU标准 的送ICU。麻醉复苏后或ICU病人回病房必须有交接记录。 | |||
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