程康耀;杨姮;吕伟波;章隽宇
【期刊名称】榴莲怎么挑才是最好的《护士进修杂志》
【年(卷),期】2019(034)001
【总页数】4页(P32-34,40)
【关键词】癌因性疲乏;消化系统;恶性肿瘤;护理
【作 者】程康耀;杨姮;吕伟波;章隽宇
【作者单位】上海中医药大学护理学院,上海 201203;上海中医药大学护理学院,上海 201203;上海中医药大学护理学院,上海 201203;上海交通大学医学院附属瑞金医院,上海 200025
【正文语种】中 文
【中图分类】R473.73;R248.
癌因性疲乏(Cancer-related fatigue，CRF)是指一种持久的主观困倦感，可以由癌症疾病自身引起，也可以因癌症干扰了机体正常生理功能而造成，且不能通过休息和睡眠解除[1]。癌因疲乏不仅影响患者自护能力、生活质量，甚至会导致化疗被迫终止。随着医学模式进展，对于癌症的护理不再是只关注延长生存周期，而是进一步关注患者的生存质量。消化系统恶性肿瘤患者因水谷运化和营养供给受到破坏，CRF较为多见[2]，笔者就消化系统恶性肿瘤患者CRF特点、现状、评价工具及指标、中西医干预方式、护理模式几个方面进行综述，希望为临床工作开展提供借鉴。
1 CRF的特点
蒙嘉慧主演的电视剧CRF与大多数人正常的日常生活所致疲乏不同，它与劳累程度不成正比，不能通过休息缓解，且其发生快、程度重、持续时间长，从体力、精神、心理、情绪等方面影响患者。文献[3]中提及的CRF包含了以下几个特点：(1)CRF是一种个体的主观体验，但是表现却是客观的。(2)CRF的影响呈持续性、全身性。(3)涉及身心、情绪，表现多样。(4)在病程和的不同阶段有不同程度的表现。研究[4]发现：对于原发性肝癌放疗的患者来说，术后第5天疲乏评分开始些许上升，第4周加重，第5周时达到顶峰，但术后第2个月评分明显下降。(5)影响个体生活活动能力及生活质量。
2 CRF现状及影响因素
2.1 认知及应对现状 对于1 000例肿瘤门诊的调查[5]发现，55%患者出现疲乏感，主诉至少1周出现一次无力及疲乏。愿意忍受疲乏和认为是正常现象的患者均超过90%，只有10%的患者选择求助医护人员，而其余90%的患者都只选择适当增加休息时间来进行应对。我国学者张淼[6]通过质性方法对消化系统肿瘤患者(有术后患者也有复查患者，还有正在进行放化疗的患者)CRF症状体检展开研究。结果显示：有患者提到躯体、情绪、认知疲乏经常反复，且疲乏常常伴有贫血、睡眠障碍、疼痛、心理困扰等症状，从而使患者焦虑恐惧、日常生活与工作受限，另外访谈过程中患者希望能从药物、心理和营养方面获得帮助。因此，患者对于CRF的认知不足、应对不良，各类研究都提倡在系统评估基础上给予患者系统、个体化的干预措施。
2.2 消化系统恶性肿瘤患者CRF影响因素 国内学者[7]提出大肠癌患者中大于70岁的老年人由于生理功能衰退，CRF程度最严重，其次为61～70岁，但与国内外其他学者[8-9]研究有出入。而由于血红蛋白和褪黑素等水平不同，女性CRF程度更严重[7]。邓淑红等[10]指出家庭收入也会影响CRF程度，其中1 000～3 000元区间内最严重[7]。另有研究[11]发现，
方法对CRF有影响：手术CRF最严重，其次为化疗(以6次为临界点[7]，胃癌化疗患者大部分1 d内没有固定发生时间，一般化疗后1周到半个月消失[12]),放疗再次之，近几年广泛开展的细胞因子也被发现疲乏是其并发症之一。而用药上一些如IFN，IL-1,IL-2等生物制剂都有加重疲乏的可能[13]；其中末期恶病质患者CRF程度最重，肿瘤分期等都会影响CRF程度。国外学者Chang等[14]发现：中度疼痛的CRF评分是轻度疼痛的2.3倍，超过70%的癌症患者都需要心理支持。金晓燕等[15]的研究指出，大肠癌患者的不确定感与CRF呈正相关关系，家庭社会支持和疾病宣教对于患者心理极为重要。卫健宁等[16]研究发现，营养不良主要影响躯体疲乏的程度。另外还有诊断时间、受教育情况等因素，因研究较少尚不能确定其与CRF的相关性。
怎么建立3 常用评价工具的研究进展
演员刘希媛3.1 概况 大多数肿瘤患者都正在经历CRF，目前临床对CRF的评估给予了越来越多的重视。其中评估工具包括了单维度量表如疲乏数字等级量评估表(The brief fatigue inventory,BFI)[17]和癌症功能评估疲乏量表[18](Function assessment of cancer therapy-fatigue,FACT-F)，多维度量表如癌症疲乏量表(Cancer fatigue scale,CFS)、Piper
疲乏修订量表[19](The revised piper fatigue scale，PFS-R)和多维度疲乏症状量表(Multidimensional fatigue symptom-short form, MFSI-SF)等；儿童及青少年特异量表如疲乏量表-青少年(Fatigue scale-adolescent，FS-A)和儿童疲乏评估量表[20](Childhood fatigue scale，CFS)。
3.2 评价工具研究进展 部分量表的过程遇到一些障碍如癌症功能评估疲乏量表(FACT-F)因其适用范围有限(中的患者)，且部分条目难以被理解，翻译难度较大[18]。而部分量表后信效度良好且有所拓展，如张凤玲等[19]对于癌症疲乏量表(CFS)进行发现内部一致性、重测信度及探索性因子分析结果良好，同时张淼[6]对于CFS量表在中国消化道恶性肿瘤患者中临界值的研究发现，临界值为18分，CFS超过18分后则代表有明显临床意义。但目前CRF评估工具几乎均由国外学者设计，本土化方面欠缺。此外单维度量表虽简便但对于CRF产生的影响调查有限；而多维度量表较复杂且完成难度大。出于以上考虑，姬艳博等[20]设计研制了癌因性疲乏自评量表，其信效度验证结果良好，但还需大范围的临床调查来验证支持。
4 CRF的中西医干预及护理
4.1 常规西医干预 (1)运动疗法：根据美国运动处方组织[21]的建议，通过4周步行疗法来缓解胃癌术后化疗患者的CRF，每周5 d，15 min/d，靶向心率以在基础心率上加30次/min为标准，从化疗第1天开始，从第5天至第19天，步行的患者疲乏发生率和BFI(Brief fatigue invertory,BFI)评分明显下降；另一项研究[22]针对行直肠癌Miles术的患者，术前1 d和术后2周放松训练，术后出院进行有氧运动(根据年龄和疾病参照运动处方选择)的方法，对于CFS评分也有改善。(2)睡眠管理：不主张立即使用药物。较为常用的是认知行为(催眠)疗法，包括刺激控制(包括困倦时再上床、每晚保持相近的入睡时间、每天在相同的时间起床)、睡眠限制(包括避免长时间的午睡或午睡时间太晚、限制每天在床上的时间)和睡眠卫生(如避免睡前饮用咖啡、创造良好的睡眠环境)。董秀红[23]将其用于胃癌术后化疗的患者，通过纠正错误认识，指导放松，加深睡眠程度，建立积极心态等方式进行干预。(3)心理干预：一项Meta分析结果[24]显示，心理干预法中的正念减压法(身体扫描、正念呼吸、正念冥想、静坐冥想)能有效降低疲乏评分，同时少有不良事件发生。但该方法国外开展较多，国内有所欠缺；开展的病种主要为妇科恶性肿瘤，在消化系统恶性肿瘤方面的研究少有聚焦。沙盘游戏是国际上流行的心理疗法，如在李佳楠[25]的研究中，让部分临终的消化系统恶性肿瘤患者使用沙盘作画，让师与其沟通来调节心理情绪能有效改善CRF。(4)
明亮的白光(Bright white light therapy，BWLT)：此方法最早用于情绪或睡眠障碍的患者，后被用于乳腺癌化疗患者的CRF管理，主要作用于下丘脑的视交叉上核，每次照射60～90 min[26]。但该技术尚不成熟，还未有应用于消化系统恶心肿瘤患者的报道，因此还有待进一步验证。
4.2 中医干预 中医将消化系统肿瘤的CRF分为气(阳)虚、脾气虚、肺气虚、心气虚、血(阴)虚、肾阴虚、肾阳虚、湿(热)困脾、肝郁气滞9个症候，每个症候的主症都有所不同，需要拟定不同的原则[27]。目前开展的中医操作在CRF上已有所成效：(1)中药：朱国栋等[28]运用补中益气汤来胃癌化疗患者的CRF，黎汉忠等[29]运用健脾消积汤肝癌患者的CRF。(2)耳穴压豆：王晓庆等[30]针对胃肠道肿瘤选取肝、脾、胃、神门、交感穴，将王不留行子贴压于穴位，每日按压4～6次，每次3～5 min,使用1个月后较对照组BFI评分明显下降，生活质量评分也有所提升。(3)穴位贴敷：主穴为足三里、大椎、涌泉。配穴:焦虑、抑郁、睡眠差，加神门;恶心、胸闷加内关;腹胀、便溏或便秘加支沟[31]。此外也有中医院通过上述部分穴位的埋线操作来CRF。(4)穴位按摩：王惠等[32]针对肝癌患者根据子午流注择时开穴，选择每天巳时(9∶00)和子时(22∶00)进行穴位按摩。首先按摩头部穴位帮助放松，而后按压足三里，三阴交，涌泉，按压力度由轻到重，以患者感酸、
送外卖胀、麻为度，每天2次，1周为1个疗程，干预周期共2周。结果轻度疲乏患者两组之间没有显著差异，中重度差异较大。(5)艾灸。在艾灸CRF过程中，有操作者使用隔姜灸进行，即取生姜，切成0.2 cm厚的姜片，插数个针眼放艾炷点燃达到艾灸的目的[33]。(6)中药足浴：王晓庆等[34]的做法为以桂枝汤类方加减(黄芪建中汤)为基本方，加清水约1 500 mL，常规煎煮，煎好取汤药1 000 mL置于自动控温足浴器中，加温水至药液浸没至双足小腿1/2处，每次浸泡30 min，1次/d，持续4 周为1个疗程。
4.3 护理模式 (1)聚焦解决模式[35]：首先与患者讨论问题，及时了解患者的病情，并了解患者是否在为自己存在的问题而努力。然后帮助患者制定后期的计划，并选择癌症治愈病例与患者进行沟通交流，鼓励患者根据自己的条件和现状说出自己的想法。与患者讨论遇到的问题是否得到过解决，如果被解决过，相关者询问当时的情景，使患者了解到自己的努力，并懂得改变现状的可能性，举一反三，帮助患者确定解决问题的方法，增强患者信心。最后，根据与患者的讨论内容，细化整个目标方案的合适计划。(2)全程分期护理和舒适护理：根据患者病情分期进行针对性的护理，并针对生活及心理展开患者舒适度最大化的护理模式[36]。(3)协同护理：协同护理模式(CCM) 是在责任制护理基础上，鼓励病人及其家属积极参与健康护理，充分调动患者及其家属主观能动性，提高患者自护能
力，从而改善患者生活质量[37]。(4)参考跨理论模型(Transtheoretical model，TTM)的护理模式，是针对个体不同行为变化阶段而制定的干预措施，旨在帮助人们培养有益健康的行为。分为前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段、维持阶段五个阶段[38]。
>孙菲菲
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