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建立日期： 2014  年 4 月  1 日                      建立人： 黄添兰       
姓名
绍兴旅游景点介绍王美婷
性别
女
出生日期
1951 年5 月30  日
住院号
30187214
住院时间  2014  年  3 月  25  日
出院时间      2014  年  4 月 3  日乔任梁遗体照
籍贯  广东广州
民族    汉族
工作单位  退休人员
家庭电话86488115
联系地址 广州市白云区同嘉路73号301                                      邮编510000
身高(cm)
153
体重(kg)
61
体重指数(kg/m2)
血型
O
血压（mmHg）
112/84
体表面积(m2)
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
  无
主诉和现病史：
主诉：反复咳嗽咳痰2天； 
现病史：患者两天前因受凉后出现咳嗽，咳痰为阵发性，夜间、平卧后加剧，可自行缓解，有咳痰，开始痰量少，痰白，痰质粘，逐渐痰量增多，痰转变为粉红，水样，伴有气促，平卧，活动后加剧，有头痛、恶心、呕吐，反酸、嗳气、腹胀、背部酸痛，无鼻塞、流涕、无咽痛，无胸闷胸痛， 无发热，无畏寒、寒战， 无午后潮热、盗汗、无黑便、夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸，今就诊于我院门诊，门诊予可乐必妥、兰苏等对症，症状无明显缓解，为进一步收入我科，患者近期有尿痛10余天，无尿频、尿急，精神欠佳，睡眠胃纳尚可。体重无明显减轻。
既往病史：
  患有风湿性心脏病57年，一直服药；患有糖尿病10余年，一直服用降糖药，血糖控制尚可，否认患有高血压， 否认患有冠心病。否认有肝炎、结核等传染病史，20年前曾因“子宫肌瘤”行全宫切除术，否认外伤、输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。
既往用药史：
  患者6岁发现患有风湿性心脏病，服用泰嘉、螺内酯、、速尿等，患有糖尿病10余年，一直服拜糖苹，血糖控制尚好。
家族史：
  患者出生并长大于原籍。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射线接触史。无吸烟饮酒等不良嗜好,性病冶游史不详。
  患者已婚，配偶、子女均体健。患者子宫切除，无异常阴道流血史；否认其他家族遗传病传染病精神病等类似疾病史。
伴发疾病与用药情况：患者6岁发现患有风湿性心脏病，服用泰嘉、螺内酯、、速尿等，患有糖尿病10余年，一直服拜糖苹，血糖控制尚好。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
药物不良反应及处置史：无
入院诊断：
  1.肺部感染
    2.充血性心力衰竭
    3.风湿性心脏病
      1)二尖瓣关闭不全
      2)主动脉瓣关闭不全
      3)三尖瓣关闭不全
      4)肺动脉高压
      5)心脏扩大、心房纤颤、心功能III级
    4.2型糖尿病
出院诊断：
    1.肺部感染
    2.充血性心力衰竭
    3.风湿性心脏病
      1)二尖瓣关闭不全
      2)主动脉瓣关闭不全
      3)三尖瓣关闭不全
      4)肺动脉高压
      5)心脏扩大、心房纤颤、心功能III级
    4.2型糖尿病
初始方案分析：神话故事嫦娥奔月
通用名（别名或商品名）    每次用量      给药途径      日给药次数        起止
1、抗感染药：可乐必妥        0.5g        iv gtt          qd      3.25-4.2
解痉化痰止咳:
顺尔宁    10mg          Po              qn      3.25-4.2                                        阿斯美胶囊        2#            Po              tid    3.25-4.2
富露施泡腾片    600mg        Po              qd      3.25-4.2
可必特溶液      2.5ml      雾化          q8h    3.25-4.2
普米克令舒雾化混悬液 1mg    雾化            q8h    3.25-4.2
2、降糖：    拜糖平        50mg          Po        tid      3.25-4.2
3、降压：    安博维          75mg        Po          qd      3.25-4.2
                  螺内酯          20mg      Po          tid      3.25-4.2
                  速尿            20mg      Po          tid      3.25-4.2
4、抗血小板聚集： 泰嘉            50mg      Po          qd        3.25-4.2
5、营养心肌：    万爽力          20mg      Po          tid      3.25- 4.2   
6、强心：              0.125      Po          qd        3.25-4.2
7、增强免疫力：  万适宁            400      Po          bid      3.25-4.2
8、保护胃黏膜：  耐信            20mg      Po          bid      3.25-4.2
9、补钙：        钙尔奇D        1#          Po          qd        3.25-4.2
患者入院诊断为肺部感染。患者因受凉后出现咳嗽咳痰2天，可诊断为CAP，根据CAP指南，对于需入院患者常见病原体为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体、混合感染（包括厌氧菌）等。患者病原学检查未出前，给予初始经验：首选二代头孢或氟喹诺酮类，考虑住院频繁，二代头孢类耐药可能性大，不能排外有耐青霉素肺炎链球菌感染可能，故选择氟喹诺酮类药物，左氧氟沙星是三代喹诺酮类药不仅对G+菌效果好，此外对非典型病原体、结核杆菌都敏感，常用于B-内酰胺类药物疗效不佳、社区获得性肺炎的一线，故该患者选用左氧氟沙星抗感染，该药为浓度依赖性抗菌药。
    患者咳嗽，咳白粘痰，不易咳出，故入院后给予顺尔宁、阿斯美、富露施泡腾片止咳化痰。这些药可激活上皮Ⅱ型细胞合成表面活性物质，降低粘液附着力，改善纤毛与无纤毛区的粘液在呼吸道中的输送，利于痰液排出，保护肺泡的功能。在止咳化痰的同时予可比特和普米克等激素进行雾化平喘，以缓解患者气促的情况。因为使用激素，易引起胃黏膜的应激损伤导致溃疡出血，故采用耐信进行抑酸，它可以在壁细胞泌酸微管的高酸环境中浓集并转化为活性形式，从而抑制该部位的H+/K+一ATP酶（质子泵），对基础胃酸分泌和刺激的胃酸分泌均产生抑制。
患者由白粘痰转变成粉红泡沫痰，故考虑左心衰竭的可能性大，故采用强心，能有效地加强心肌收缩力，减慢心率，抑制心脏传导，以增强心脏的泵血功能，联合使用螺内酯与速尿进行利尿以减轻心脏的前负荷，改善心衰的症状。同时予万爽力进行营养心肌，它能降低血管阻力，增加冠脉血流量及周围循环血流量，促进心肌代谢及心肌能量的产生，同时能减低心脏工作负荷，降低心肌耗氧量及心肌能量的消耗，从而改善心肌氧的供需平衡。
患者近日血压偏高故采用安博维进行降压，同时患者有风湿性心脏病57年的病史，故采用泰嘉进行抗血小板，预防冠心病的发生。患者有糖尿病10年的病史，故规律服用拜糖平进行降糖，余对症支持，予钙尔奇D进行补钙。
初始药物监护计划：
使用左氧氟沙星是属于三代喹诺酮类，对肾脏具有一定的损害，偶见血中尿素氮上升，同时可造成性肝功能异常，如一过性血氨基转移酶增高、血清总胆红素增加等，故应定期监测生化指标：肾功能、肝功能。它与口服降血糖药同时使用时可能引起血糖失调，包括高血糖及低血糖，故临床需密切关注患者的血糖变化。
    的窗范围较窄，容易导致心律失常中毒，应用时注意监测血药浓度。　
  此患者为肺部感染抗感染，我们给予的药学监护计划是：咳嗽、咳痰症状是否好转，黄痰有无转白，肺部啰音是否减少，血常规中的白细胞是否下降，胸部X片有无变化，痰培养结果有无变化。
其它主要药物：     
  特治星          0.5g      iv gtt        q8h      3.27-4.2
  耐能            250ml        po        qd          3.26- 4.2
  希爱力          20mg        po        qoh          3.26-4.2
  潘南金注射液    20ml      iv gtt        qd          3.26- 4.2
  兰苏针          90mg      iv gtt        q8h      3.26- 4.2
药 物 治 疗 日 志
2014-03-25 
1、首次病程记：
患者王美婷， 寒战2演员表女，63岁，因“反复咳嗽咳痰2天”收住入院。患者两天前因受凉后出现咳嗽， 咳痰为阵发性， 夜间、平卧后加剧， 可自行缓解， 有咳痰，开始痰量少，痰白， 痰质粘，逐渐痰量增多，痰转变为粉红， 水样，伴有气促，平卧，活动后加剧， 有头痛、恶心、呕吐， 反酸、嗳气、腹胀、背部酸痛。
查体：T：37.7℃ P：106 次/分，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及干、湿性啰音。叩诊心界向左下扩大，听诊心率：106 次    /分，律绝对不齐，,心尖部可闻及3/6级全期杂音，未闻及心包摩擦音，双下肢轻度水肿。   
辅助检查：2013-11-4 UCG 风湿性心脏病，左右房左室增大，二尖瓣狭窄（ 中度） 并关闭不全（中-重度）， 主动脉瓣关闭不全（ 轻度），三尖瓣关闭不全（ 中度），肺动脉高（中度），左心室收缩功能大致正常，舒张功能减低。
2、用药情况：
2.1、左氧氟沙星    0.4        iv gtt            qd
2.2、顺尔宁      10mg      Po                qn                     
2.3阿斯美胶囊    2#          Po              tid                   
2.4富露施泡腾片  600mg      Po              qd     
2.5可必特溶液      2.5ml      雾化            q8h               
2.6普米克令舒雾化混悬液 1mg  雾化          q8h
3、用药分析：
3.1、患者入院诊断为肺部感染。患者因受凉后出现咳嗽咳痰2天，可诊断为CAP，根据CAP指南，对于需入院患者常见病原体为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体、混合感染（包括厌氧菌）等。患者病原学检查未出前，给予初始经验：首选二代头孢或氟喹诺酮类，考虑住院频繁，二代头孢类耐药可能性大，不能排外有耐青霉素肺炎链球菌感染可能，故选择氟喹诺酮类药物，左氧氟沙星是三代喹诺酮类药不仅对G+菌效果好，此外对非典型病原体、结核杆菌都敏感，常用于B-内酰胺类药物疗效不佳、社区获得性肺炎的一线，故该患者选用左氧氟沙星抗感染，该药为浓度依赖性抗菌药。
    患者咳嗽，咳白粘痰，不易咳出，故入院后给予顺尔宁、阿斯美、富露施泡腾片止咳化痰。这些药可激活上皮Ⅱ型细胞合成表面活性物质，降低粘液附着力，改善纤毛与无纤毛区的粘液在呼吸道中的输送，利于痰液排出，保护肺泡的功能。在止咳化痰的同时予可比特和普米克等激素进行雾化平喘，以缓解患者气促的情况。因为使用激素，易引起胃黏膜的应激损伤导致溃疡出血，故采用耐信进行抑酸，它可以在壁细胞泌酸微管的高酸环境中浓集并转化为活性形式，从而抑制该部位的H+/K+一ATP酶（质子泵），对基础胃酸分泌和刺激的胃酸分泌均产生抑制。
患者由白粘痰转变成粉红泡沫痰，故考虑左心衰竭的可能性大，故采用强心，能有效地加强心肌收缩力，减慢心率，抑制心脏传导，以增强心脏的泵血功能，联合使用螺内酯与速尿进行利尿以减轻心脏的前负荷，改善心衰的症状。同时予万爽力进行营养心肌，它能降低血管阻力，增加冠脉血流量及周围循环血流量，促进心肌代谢及心肌能量的产生，同时能减低心脏工作负荷，降低心肌耗氧量及心肌能量的消耗，从而改善心肌氧的供需平衡。
患者近日血压偏高故采用安博维进行降压，同时患者有风湿性心脏病57年的病史，故采用泰嘉进行抗血小板，预防冠心病的发生。患者有糖尿病10年的病史，故规律服用拜糖平进行降糖，余对症支持，予钙尔奇D进行补钙。
4、药学监护：
  使用左氧氟沙星是属于三代喹诺酮类，对肾脏具有一定的损害，偶见血中尿素氮上升，同时可造成性肝功能异常，如一过性血氨基转移酶增高、血清总胆红素增加等，故应定期监测生化指标：肾功能、肝功能。它与口服降血糖药同时使用时可能引起血糖失调，包括高血糖及低血糖，故临床需密切关注患者的血糖变化。
    的窗范围较窄，容易导致心律失常中毒，应用时注意监测血药浓度。　
  此患者为肺部感染抗感染，我们给予的药学监护计划是：咳嗽、咳痰症状是否好转，黄痰有无转白，肺部啰音是否减少，血常规中的白细胞是否下降，胸部X片有无变化，痰培养结果有无变化。
2014-03-26
1、病程记录：
患者仍有咳嗽、咳痰，咳白粘痰，较难咳出， 伴发热，体温最高达38.5℃，无畏寒、寒    战，无胸闷、胸痛、无端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，无腹痛、咯血，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛，精神、胃纳尚可，二便正常。查体：T：38.5℃ P：100 次/分R：23次/分BP：118/76mmHg，喜坐位，双肺呼吸音增粗，可闻及大量哮鸣音，双下肺可闻及少量湿啰音，听诊心率100 次/分，律绝对不齐，心尖部可闻及3/6级全期杂音，叩诊心界向左下扩大，腹部查体未见明显异常，双下肢轻度水肿。查血细胞五分类：中性分叶粒细胞NEUT% 0.767 ↑， 单核    细胞MO% 0.133 ↑， 血红蛋白Hb 139g/L ， 血小板PLT 148x10^9/L ；急诊生化组合：葡萄糖GLU 7.2mmol/L ↑；肝功能：γ-谷氨酰转肽酶GGT 196U/L ↑， 总胆红素TBIL 46.4umol/L↑， 未结合胆红素27.1umol/L ↑；前-脑利尿钠肽(脑钠素)ProBNP 1926.0pg/mL ↑；血清降钙素原(PCT) 检测(荧光法)： 0.18ng/mL ↑；出凝血功能、肾功能未见明显异常。心电图提示房颤律。马中富教授查房后指示， 患者主因反复咳嗽咳痰2天入院， 咳水样粉红痰， 伴发热，双肺可闻及干湿性啰音，听诊心律绝对不齐，心尖部可闻及3/6 全期杂音， 患者6年前发现有风湿性心脏病，心脏彩提示左右房左室增大，二尖瓣中度狭窄并中重度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，肺动脉中度高压，左室收缩功能大致正常，舒张功能减低， 患有糖尿病10年，目前考虑为肺部感染，风湿性心脏病，慢性心衰，上给予可乐必妥抗感染，并给予解痉、化痰、疏通气道；给予强心，速尿、螺内酯利尿，安博维延缓心肌重构，希爱力降肺动脉压。       
2、检查回报：腹部B超：肝、胆、脾、双肾未见明显异常。
3、用药情况：同前
2014-03-27
1、病程记录：
  患者可平卧，咳嗽、咳痰较前好转，伴发热，体温最高达窦唯为什么离开黑豹39℃，给予乐松后可降至37.5℃，无畏寒、寒战，无胸闷、气促，无端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，精神、胃纳尚可，二便正常。查体：T37.5℃、P110 次/分、BP133/77mmHg 、R20次/分，卧位，双肺呼吸音增粗，可闻及呼气象哮鸣音，左下肺可闻及少量湿性啰音。查尿常规分析：尿糖(干化学) 弱阳性(+/-) ， 尿蛋白(干化学) 阳性( 1+) ， 尿隐血(干化学) 阳性( 1+) ；血药浓度：0.58ng/mL ↓ ；消化系统肿瘤I：CA125 97.90U/mL ↑， 鳞癌抗原(SCC) 2.40ug/L ↑；糖化血    红蛋白：血红蛋白A1c(HBA1c) 7.00% ↑。胸片提示1、考虑风湿性心脏病、二尖瓣病变，心脏增大较前进展；2、双肺淤血改变；双肺斑片状密度增高影，考虑肺水肿或/和肺炎，请结合临    床； 3、右侧叶间裂增厚；双侧少量胸腔积液；2023年2月4号几点立春4、主动脉硬化。腹部B超提示胆囊息肉。肝静脉、下腔静脉增宽。肝脏、胆管、胰腺、脾脏超声检查未见异常。双肾、双输尿管超声检查未见异常。膀胱无尿。荆小莉教授查房后指示， 患者肺部感染、风湿性心脏病、慢性心衰诊断明确， 入院至今已3天仍有发热，且热峰逐渐升高，考虑抗感染效果不佳， 可加用特治星联合可乐必妥抗感染，心脏病方面可继续目前方案。   
2、用药情况：加用特治星0.4
2014-03-27
1、病程记录：
患者精神较前好转，昨日未再发热，咳嗽咳痰减轻，诉心悸，可平卧，无发作性呼吸困难端坐呼吸，食欲睡眠一般，二便如常。查体P 120 次/分，BP 132/67mmHg，双肺罗音较前减少，余同前无明显变化。心外科会诊后考虑患者有明确手术指证，但患者及家属暂不同意手术。梁艳冰副教授查房评估患者病情后示患者体温下降、肺部感染较前好转，建议患者尽快行风湿性心脏病二尖瓣置换术避免心功能进一步恶化， 患者及家属表示理解，仍不同意手术。   
2、用药情况：同前
2014-03-27
1、病程记录：
患者神清精神可，诉气促、咳嗽减轻， 有心悸，无发热、畏寒、寒战，无胸痛、胸闷，无端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，精神、胃纳尚可，二便正常。查体同前无明显变化。梁艳冰副教授查房评估患者病情后示患者气促心悸考虑风湿性心脏病所致，但患者及家属暂不同意术，现肺部感染明显改善，可予带药出院，嘱其心内科门诊复诊。   
2、用药情况：同前
药 物 治 疗 总 结
  患者，女,63岁，因发热、咳嗽、咳痰入院。当地诊所给予“先锋类”抗感染，症状无明显改善。故收入我科。
    根据CAP的临床诊断：1.患者有新近出现的咳嗽、咳痰症状。2.有发热  3.血常规提示:GRA% 94.1%  4.患者胸部CT:左肺高密度影。患者可诊断为“社区获得性肺炎”，但病灶位于左上肺，而结核的好发部位为：上叶的尖后段、下叶的背段和后基底段，故不能排外可能。在不能确诊的情况下先给予抗感染，如在短期肺部病灶吸收，临床症状改善，可排外，因结核病灶的吸收和临床中毒症状改善需要很长的时间。
患者收入住院后药物总结如下：
1、抗感染
  患者症状较重，需入院，患者入院诊断为肺部感染。患者因受凉后出现咳嗽咳痰2天，可诊断为CAP，根据CAP指南，对于需入院患者常见病原体为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体、混合感染（包括厌氧菌）等。患者病原学检查未出前，给予初始经验：首选二代头孢或氟喹诺酮类，考虑住院频繁，二代头孢类耐药可能性大，不能排外有耐青霉素肺炎链球菌感染可能，故选择氟喹诺酮类药物，左氧氟沙星是三代喹诺酮类药不仅对G+菌效果好，此外对非典型病原体、结核杆菌都敏感，常用于B-内酰胺类药物疗效不佳、社区获得性肺炎的一线，故该患者选用左氧氟沙星抗感染，该药为浓度依赖性抗菌药。
    从患者血象和体温及咳嗽等临床症状，入院后3日症状明显改善，但用药一周复查胸部CT与老片比较，吸收不明显，从药物学看，有效首先表现为体温下降、呼吸道症状改善，血象恢复和X线胸片病灶吸收一般较前者迟出现，故患者继续抗炎，二周后复查胸片较原病灶吸收明显，证明有效，建患者出院回家序贯。
2、止咳、化痰相关支持
患者咳嗽，咳白粘痰，不易咳出，故入院后给予顺尔宁、阿斯美、富露施泡腾片止咳化痰。这些药可激活上皮Ⅱ型细胞合成表面活性物质，降低粘液附着力，改善纤毛与无纤毛区的粘液在呼吸道中的输送，利于痰液排出，保护肺泡的功能。在止咳化痰的同时予可比特和普米克等激素进行雾化平喘，以缓解患者气促的情况。因为使用激素，易引起胃黏膜的应激损伤导致溃疡出血，故采用耐信进行抑酸，它可以在壁细胞泌酸微管的高酸环境中浓集并转化为活性形式，从而抑制该部位的H+/K+一ATP酶（质子泵），对基础胃酸分泌和刺激的胃酸分泌均产生抑制。   
患者近日血压偏高故采用安博维进行降压，同时患者有风湿性心脏病57年的病史，故采用泰嘉进行抗血小板，预防冠心病的发生。患者有糖尿病10年的病史，故规律服用拜糖平进行降糖，余对症支持，予钙尔奇D进行补钙。
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