冲击波结合电针脊柱内镜术后腰5神经支配区遗留皮肤感觉障碍的效果
李京*王鹏*赵建赵崇程卢火炎
河北中医学院第一附属医院骨伤二科，河北石家庄050011
［摘要］目的分析冲击波结合电针脊柱内镜术后腰5神经支配区遗留皮肤感觉障碍的临床效果。方法纳入2018年1月一2019年6月就诊于河北中医学院第一附属医院及医联体医院，曾诊断为L4/5椎间盘突出，行经皮脊柱内镜下腰椎间盘髓核摘除术后腰5神经支配区遗留皮肤感觉障碍的患者75例。按照随机数字表法将其分为电针组、冲击波组和联合组，每组各25例。电针组予以电针，冲击波组予以体外冲击波，联合组予以体外冲击波结合电针。以2周为1个疗程，共2个疗程。记录患者前、1个疗程后、2个疗程后麻木视觉模拟标尺法(VAS)评分、日本骨科协会(JOA)腰痛评定标准评分，评价其效果和临床疗效。
结果整体分析发现：组间、时间点及交互作用比较差异均有统计学意义(均P<0.05)遥与前比较，三组
1、2个疗程后麻木VAS评分降低,JOA评分提高，差异均有统计学意义(均P<0.05)遥结束后，联合组麻木
VAS评分低于电针组和冲击波组,JOA评分高于电针组和冲击波组遥电针组与冲击波组VAS、JOA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。联合组整体临床疗效高于电针组和冲击波组(P<0.017)遥结论冲击波结合电针对经皮脊柱内镜下腰椎间盘髓核摘除术后腰5神经支配区遗留皮肤感觉障碍的临床效果良好，其效果优于其他使用单一疗法的方案，并可显著缓解经皮脊柱内镜下腰椎间盘髓核摘除术后皮肤感觉障碍症状。
［关键词］腰椎间盘突出；脊柱内镜；皮肤感觉障碍；电针；体外冲击波
［中图分类号］R681.5［文献标识码］A［文章编号］1673-7210(2020)12(c)-0099-06
Effect of shock wave combined with electroacupuncture on residual skin sensation disorder in lumbar5innervation area after spinal endoscopy LI Jing*WANG Peng*ZHA O Jian ZHA O Chongcheng LU Huoyan
The Second DeparLmenL of Bone TraumaLology,Lhe FirsL AffiliaLed HospiLal of Hebei UniversiLy of Chinese Medicine, Hebei Province,Shijiazhuang050011,China
[Abstract]Objective To analyze Lhe clinical effecL of shock wave combined wiLh elecLroacupuncLure on residual skin sensaLion disorder in lumbar5innervaLion area afLer spinal endoscopy.Methods Fro
m January2018Lo June2019,sev-enLy-five paLienLs were admiLLed Lo Lhe FirsL AffiliaLed HospiLal of Hebei UniversiLy of Chinese Medicine and Lhe Hos-piLal of medical associaLion who were diagnosed as L4/5disc herniaLion and residual skin sensaLion disorder in lumbar5 nerve innervaLion area afLer percuLaneous endoscopic lumbar discecLomy were included.According Lo Lhe random num­ber Lable meLhod,Lhey were divided inLo elecLroacupuncLure group,shock wave group and combined group,wiLh25cas-es in each group.The elecLroacupuncLure group received elecLroacupuncLure LreaLmenL,Lhe shock wave group received exLracorporeal shock wave LreaLmenL,and Lhe combined group received exLracorporeal shock wave combined elec­-------------------------------------------------------------------------------------LroacupuncLure LreaLmenL.The LreaLmenL Look Lwo weekslol三国皮肤
取保［基金项目］全国老中医药专家学术经验继承工作(国中医药人教发〔2017〕29号)；河北省高等教育教学改革研究与实践项目(2017GJJG144)。
［作者简介］李京(1992-)，女，河北中医学院2017级中医骨伤专业在读硕士研究生；研究方向：中医骨伤遥王鹏(1980-)，男，硕士，主任医师，硕士生导师；研究方向：全可视脊柱内镜的原理阐释、术式规范、器械研发。
*共同第一作者
［通讯作者］赵建(1962-)，男，主任医师，硕士生导师；研究方向：中医骨伤。
as one course of LreaLmenL,a LoLal of Lwo courses of
LreaLmenL.Visual analogue scales(VAS)of numbness
scores and Japanese orLhopaedic associaLion(JOA)lum­
bar pain assessmenL sLandard scores were recorded be­fore LreaLmenL,afLer one course of LreaLmenL,and afLer
Lwo courses of LreaLmenL.The LherapeuLic effecL and
clinical efficacy were evaluaLed.Results Overall analy­
sis showed LhaL Lhe differences among groups,Lime
poinLs and inLeracLions were sLaLisLically significanL(all CHINA MEDICAL HERALD Vol.17No.36December2020|99
P<0.05).Compared with before treatment,VAS scores of numbness decreased and JOA scores incre
ased after one or two courses of treatment in the three groups,with statistically significant differences(all P<0.05).After treatment, VAS score of numbness in the combined group was lower than that in the electroacupuncture group and shock wave group,and JOA score was higher than that in the electroacupuncture group and shock wave group.There was no signif­icant difference in VAS and JOA scores between the electroacupuncture group and the shock wave group(P>0.05). The overall clinical efficacy of the combined group was higher than that of the electroacupuncture group and shock wave group(P<0.017).Conclusion Shock wave combined with electroacupuncture has a good clinical effect on resid­ual skin sensation disorder in the lumbar5nerve innervation area after percutaneous endoscopic lumbar discectomy, and its therapeutic effect is superior to other monotherapy regiments,and can significantly relieve the symptoms of skin sensation disorder after percutaneous endoscopic lumbar discectomy.
[Key words]Lumbar disc herniation;Spinal endoscopy;Skin sensation disorder;Electroacupuncture;Extracorporeal shock wave
经皮脊柱内镜下腰椎间盘髓核摘除术（percuta­neous endoscopic lumbar discectomy,PELD）是临床上腰椎间盘突出症的重要手术方式之一叫随着手术技术的发展，临床上出现了许多有关PELD术后并发症的研究报道［2-3］，其中以受累神经支配区遗留皮肤感觉障碍为多见豊以往常规使用推拿、针
刺等，但此类疗法效果不佳，影响患者对手术的满意度°本课题组选择在我国发病率最高且临床上最常见的，因L/5节段突出压迫腰5神经根而行PELD手术的患者作为研究对象，对部分患者使用冲击波结合电针方案以缓解术后神经支配区皮肤感觉障碍，并与单纯使用电针、冲击波的方式进行比较，旨在探讨这一方案的临床效果及可行性等问题。
1资料与方法
1.1一般资料
收集2018年1月一2019年6月就诊于河北中医学院第一附属医院及医联体医院，明确诊断为L4/5 椎间盘突出，行PELD术后腰5神经支配区遗留皮肤感觉障碍的患者75例°按照随机数字表法将其分为电针组、冲击波组和联合组，每组各25例。其中男42例，女33例；平均年龄（48.49±8.96）岁；突出椎间盘范围平椎间隙，分区依据胡有谷区域定位法［5］，其中旁中央区（左侧）26例，旁中央区（右侧）31例，中央区18例；术后平均病程（5.81±1.44）d°三组性别、年龄、突出分区、术后住院时间比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。见表1°本研究经河北中医学院第一附属医院及医联体医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。
1.2纳入与排除标准
纳入标准:①明确诊断为L4/5椎间盘突出，有客观影像学及体格检查支持，年龄18耀65岁者;②有明确手术指征，曾于河北中医学院第一附属医院及医联体
表1三组一般情况比较
组别例数
男性别（例）
女
—
—年龄（岁，X±s）
旁中央区（左）
突出分区（例）
旁中央区（右）中央区
术后住院时间（d,x±s）
电针组2516949.04±9.047126  5.92±1.53冲击波组25121348.08±8.331087  5.56±1.08联合组25141148.36±9.819115  5.96±1.67 X2/F值  1.2990.074  1.7110.579 P值0.5220.9290.7890.563
医院行PELD，手术节段在L4/5椎间盘者；③术后腰腿疼痛症状缓解、下肢功能改善，检查直腿抬高试验接近正常，但患侧下肢仍有腰5神经支配区皮肤麻木、感觉减退者。
排除标准:①术后无遗留下肢皮肤感觉障碍者，或术后患肢放射痛无明显缓解，直腿抬高试验无改善者;哪个牌子补水效果好
②存在其他相关脊柱疾患或慢性麻木性疾病，影响对本研究的评价者;③既往其他腰椎手术史或近期有明确手术指征者;④部位皮肤破损、出血等不适外治者;⑤合并严重内科疾病及精神病者，病情不能有效控制或状况不佳者。
1.3方法
1.3.1电针组针刺取穴以腰部夹脊穴、患侧环跳、委中、委阳、承山、阳陵泉、光明、阳辅、悬钟等为主穴，局部阿是穴为配穴，循经以下肢足太阳经、足少阳经为主。嘱患者取适当体位，暴露患处，操作者手指及针刺部位常规消毒，手持无菌针灸针刺入选定腧穴，采用平补平泻手法，得气后留针，针柄连接电针仪，采用
100CHINA MEDICAL HERALD Vol.17No.36December 2020
连续波刺激，通电时间20耀30min，结束后关闭电源，取下导线，起针。1次/d。
1.3.2冲击波组采用气压弹道式体外冲击波仪（ESWT，河南翔宇医疗设备股份有限公司），患者取适当体位，暴露腰背部及患肢，仔细询问、查确定点，做好标记。涂抹藕合剂，调整手柄位置，将手柄探头对准预先标记的位置，压力设置为1.0-
2.5bar，频率为5耀10Hz，对准标记冲击2000次。根据患者感觉随时调整。1次/3d。
1.3.3联合组按照上述电针、冲击波操作步骤及频率进行。两者共治当日，先进行冲击波，后行电针，两者间隔3h以上。
所有患者以2周为1个疗程，共2个疗程。完成1个疗程后，停止1周，再继续下一个疗程。期间严格按照上述方案进行，不再行其他特殊。
1.4观察指标及疗效判定标准
1.4.1麻木视觉模拟标尺法（VAS）评分采用麻木VAS评分评价患者麻木程度：取一条线，平均分10份，一端为无麻木，记为0分；另一端为最麻木，记为10分。让患者自己标出最能代表前后麻木程度所对应的分值。
1.4.2日本骨科协会（J0A冤腰痛评定标准评分参考JOA腰痛评定标准［7］评价腰椎功能：主要包括临床症状（腰腿痛、步行能力）、体征（感觉障碍、肌力）和日常生活动作等。正常最高评分为22分，评价腰椎间盘突出症效果。
1.4.3疗效标准参考改良Macnab疗效指标评价临床效果［8］遥优：症状完全消失，恢复原来工作和生活；良：有轻微症状，活动轻度限制，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：前后无差别，甚至加重。优良率=（优+良）例数/观察例数X100%。
1.5统计学方法
采用SPSS24.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数士标准差（X士s冤表示，重复测量的数据比较采用重复测量方差分析，组间比较采用LSD-t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用行伊列字2检验，两两比较采用分割字2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1三组前后麻木VAS评分比较
整体分析：三组麻木VAS评分组间比较、时间点
比较及交互作用差异均有统计学意义（均P<0.05），提示：麻木VAS评分不仅与方法有关，也与时间有关。进一步两两比较：组内比较：与前比较，三组1、2个疗程后麻木VAS评分均降低，且2个疗程后低于1个疗程后，差异均有统计学意义（均P<0.05）。组间比较：1、2个疗程后，联合组麻木VAS评分低于电针组和冲击波组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。电针组与冲击波组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表2三组前后麻木VAS评分比较（分，社s）组别例数前1个疗程后2个疗程后电针组258.44±1.087.00±0.76*  5.56±1.00*#
冲击波组258.40±1.237.16±1.14*  5.60±0.96*#
联合组257.96±1.17  6.28±0.89仏银  4.16±0.99泌银F组间,P组间8.225,0.001
F时间,P时间483.170,0.000
F交互,P交互  5.247袁0.001
注：与本组前比较，*P<0.05曰与本组1个疗程后比较,#P<
0.05；与电针组同期比较，吟戶<0.05；与冲击波组同期比较，银P<0.05遥
VAS：视觉模拟标尺法
2.2三组前后JOA评分比较
整体分析：三组JOA评分组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（均P<0.05），提示：JOA评分不仅与方法有关，也与时间有关。
进一步两两比较：组内比较：与前比较，三组
1、2个疗程后JOA评分均升高，且2个疗程后高
于1个疗程后，差异均有统计学意义（均P<
0.05）。组间比较：1、2个疗程后，联合组JOA评
分高于电针组和冲击波组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。电针组与冲击波组JOA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3
表3三组前后JOA评分比较（分,X±s）组别例数前1个疗程后2个疗程后电针组2516.04±1.2417.56±0.87*19.16±0.90*#冲击波组2515.96±1.2717.84±0.94*19.20±0.87*#联合组2516.12±1.1718.48±0.87仏银20.24±0.88泌银F组间，P组间  4.939袁0.010
F时间,P时间509.096袁0.000
F交互,P交互  4.770袁0.005
注：与本组前比较,P<0.05；与本组1个疗程后比较,#P<0.05；
与电针组同期比较，吟P<0.05曰与冲击波组同期比较，银戶<0.05遥JOA：日本骨科协会
2.3三组后临床疗效比较
完成后三组整体临床疗效比较，差异有统计学意义（均P<0.05），其中联合组整体临床疗效高于CHINA MEDICAL HERALD Vol.17No.36December2020|101
电针组和冲击波组(P<0.017)°见表4°
表4三组后临床疗效比较［例(％)］
组别例数优良可差
电针组253(12.0)6(24.0)11(44.0)5(20.0)
冲击波组254(16.0)5(20.0)10(40.0)6(24.0)
联合组259(36.0)12(48.0)3(12.0)1(2.0)
Z值13.425
P值0.001
3讨论
3.1腰椎间盘突出的解剖与病机特点
由于脊柱生理特性，腰椎间盘突出好发于L45.L5/S1,
其中以S突出最为常见吟叫依据胡有谷区域定位法冋
将腰椎间盘轴位分为中央区、旁中央区、外侧区、极外
侧区，研究发现［11］突出多集中于中央区与旁中央区，
对应硬膜囊与行走根位置。参考神经根、椎弓根与椎
间盘突出的位置关系［12-13］，可知突出极少压迫同序出
口根，而多压迫经行此处的下一神经根。因此L4/5突
出多侵及腰5神经根［14］°
腰5神经根受累区域主要有小腿外侧、足背内侧、腰骶部、大腿外侧等［15］°但腰骶部及大腿处神经分
布复杂，常伴行腰4、腰5、骶1~3神经等，皮肤支配区
分布不明确，无法对腰5神经损伤做出确切判断。而
腰5神经在小腿外侧及足背部皮肤分布明确单一，可
作为临床诊断要点。又因为足背部皮肤感觉障碍发病
率不高，因此本文选择因L4/5椎间盘突出致腰5神经
根受压的患者作为研究对象，探讨PELD术后遗留皮
肤感觉障碍的方案°
3.2PELD术后遗留皮肤感觉障碍的病理机制
目前关于PELD术后遗留皮肤感觉障碍的机制
众说纷纭。河北中医学院第一附属医院赵建教授根据
多年临床经验提出了术前神经受损的相关理论［16］°赵建
教授认为术前腰腿疼痛症状明显尖锐，导致患者常常
忽视伴随的麻木等症状。手术虽摘除了突出物质，解
决了腰腿疼痛，但术前慢性压迫，长期缺血、缺氧造成神太空人手表
经根严重变性，神经出现纤维化或局灶性脱髓鞘［17-18］°
同时神经细胞组织高度分化、再生能力低，致使受损
神经修复过程缓慢［19-20］，往往需要6个月以上的时间
才能得到缓解，因此术后皮肤感觉不会立即恢复正常，
且于术后长期存在°
3.3本研究采用疗法及机制探讨
本研究选用临床上常见的电针和新兴的冲
击波以及冲击波结合电针进行比较研究°中医认为PELD术后遗留皮肤感觉障碍主要是
术后气血运行失调，气血亏虚或气滞血瘀而发病［21］°针102CHINA MEDICAL HERALD Vol.17No.36December2020刺穴位可调节全身气血运行、疏通经络，达到下肢麻木的效果［22］°
现代医学认为［23］针刺是利用神经的调控作用进行的。针刺产生的刺激通过神经系统传达至大脑中枢，兴奋中枢的调节功能，对出现异常的生理状态进行调节㈣。促进减压后神经根及周围神经细胞再生，加速神经根周围组织炎症吸收，改善神经根缺血、缺氧状态，并提高患肢神经传导速度，使损伤神经的功能逐步恢复，从而改善因神经损伤而出现的皮肤感觉障碍［25-27］°
在此基础上加以电针，促使深层肌肉产生节律性运动，缓解痉挛，改善局部血液循环，松解粘连，促进炎性物质吸收，减轻组织水肿，降低张力，增强营养供给，恢复因失去神经营养支持而下降的骨骼肌功能［28-31］°同时电流刺激在神经根周围形成稳定的弱电场，改善神经细胞的电生理特性，提高神经细胞中酶的活性，改善代谢，促进损伤神经的再生修复叭
梅建强教授提出气机运行失常乃是肝肺失调［33］，故取穴当以肝、肺两经为要。肝经与足少阳胆经相表里，肺与膀胱相别通［34］，因此本文取穴以足太阳经与足少阳经为主，另外二经循行与受累神经根支配区域相似，可以解释上述的通过刺激神经反馈作用来促进神经恢复的理论°
体外冲击波作为物理手段，通过力一化学信号的转化促使人体内部的生物性质发生改变，产生应力作用、空化效应、代谢激活等生物效应［35-36］°当冲击波作用于点时，应力作用引起组织弹性变形，增加细胞摄氧，缓解肌肉痉挛、改善血液循环；空化效应可引起局部毛细血管破裂，刺激血管生成，松解组织粘连；代谢激活改变细胞膜的通透性，加快代谢分解吸收，促进炎症吸收，修复神经损伤［37-38］°
3.4本研究临床效果讨论
从本研究结果中可以看出,3种方式对PELD术后遗留皮肤感觉障碍均有效果。但完成后，联合组的麻木VAS评分低于电针组和冲击波组，JOA评分高于电针组和冲击波组，且整体临床疗效最好。比较三组评分及其时间趋势可知联合组效果最好，而电针组和冲击波组疗效相当，说明结合方案的疗效优于使用单一疗法的方案°
冲击波与电针一样都是通过选中“点”来操作。当其作用于人体时产生了类似于“得气”的酸、胀、痛等感觉并向四周扩散，加强了局部效果，延长了作用时间°同时在过程中二者以“循经取穴”的方式
选点，利用经络中“远治作用”及神经反馈作用刺激神
经系统进行自我调节，让患者受损的神经逐步恢复，从根本上解决病灶[39-40]o
冲击波安全、无创、并发症少、疗效显著，电针操作简单、价格低廉，两者结合达到了1+1>2的效果。冲击波加深了电针的作用深度，电针利用经络将冲击波作用范围扩大，一定程度上实现了中西医方式与理念的有机结合。
综上所述，说明冲击波结合电针PELD术后神经支配区皮肤感觉障碍的方案可行且有效，值得推广应用。但由于本研究病例选择较少，需在此基础上增加病例，对这一症状进行更深层次的研究。
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