疑难病例讨论记录
日  期:2014.10.27
主持人:×××主任      职称:主任医师        职务:科主任
参加人员:××主任医师,××主管护师,××住院医师
病例讨论记录:姜小果最后和谁在一起了患者:××× ,男 ,63岁 ,住院号:47778 ,入院日期:2014.10.23,诊断:1.鼻中隔偏曲;2.慢性鼻炎;关于动作描写的细腻描写3.朱桢个人资料慢性咽喉炎;4.腔隙性脑梗塞
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幼儿园突发事件应急预案郭艳住院医师汇报病情:
1.患者×××,男,63岁,因“鼻塞、头痛6年,加重半年”入院。2.患者于6年前因感冒受凉出现鼻塞症状,伴有清水样鼻涕及头痛、头昏症状,鼻塞呈持续性,曾就诊于当地医院,给予滴鼻及口服药物(药物名称及剂量不详),症状无明显改善,逐渐加重。近年来,鼻塞及头痛症状加重,受凉时明显,在外院就诊并口服药物(药物名称及剂量不详)及点鼻,持续性使用“滴鼻净”点鼻,6年来,鼻塞症状逐渐加重,至夜间更明显。今日就诊于我科,门
诊检查后以“鼻中隔偏曲、慢性鼻炎”收住。患者精神、饮食可,二便正常。患者既往有高血压、糖尿病病史6郭艳年,平素自行服用降压及控制血糖药物,平素未规律监测血糖、血压。3.专科情况:外鼻无畸形,双侧鼻腔粘膜充血明显,双侧下鼻甲肥大,鼻中隔偏曲,鼻腔狭窄,双侧中鼻道可见少量分泌物,各鼻窦区压痛(-),鼻咽部粘膜光滑,未见新生物。4.辅助检查:鼻镜检查见:双侧鼻腔粘膜充血,双侧下鼻甲肥大,鼻中隔双向偏曲,双侧鼻腔狭窄,双侧中鼻道可见少量分泌物,鼻咽部粘膜光滑。鼻窦重建CT检查示:(1.鼻中隔偏曲;(2).慢性鼻炎;(3).左侧上颌窦外侧壁粘膜囊肿;(4).左侧小脑半球低密度改变。头颅核磁检查报告:(1.左侧小脑半球陈旧性脑软化改变,边缘脑组织变形。(2).双侧侧脑室周围多发腔隙性梗塞;(3).双侧基底节区陈旧性腔梗。生化全套:GLU:6.96mmol/L。入院监测平均血压140/90mmHg,最高160/100mmHg。
杨秀英主任
    大家讨论:1.患者现合并高血压、糖尿病是否适合手术;2.如手术可能出现那些意外及并发症;3.患者术后预后情况;4.护理时应注意观察那些事项;5.个人见解
××住院医师:患者系中老年患者,鼻塞、头痛6年,加重半年,曾就诊于当地医院,给予
滴鼻及口服药物(药物名称及剂量不详),症状无明显改善,逐渐加重,今日就诊于我科门诊查诊断为“鼻中隔偏曲”拟于手术,询问病史后患者既往有高血压、糖尿病病史6年,未曾规律过,考虑手术风险大,术后预后差,但监测血压并给予药物后现血压控制平稳,血糖问题请宁医大内分泌科张如意主任会诊意见后:监测三餐前后血糖值较高,在监测血糖的情况下,1.鼻部疾患可行手术;2.口服格列美脲;3.阿卡波糖 50mg饭前服用。因此综上所述:可以考虑手术。
×××住院医师:因患者合并有高血压、糖尿病病史,如手术中、后血压控制不平稳,可能会出现高血压危象,导致出血及心脑血管疾病,危及生命;如血糖控制不平稳,血糖高于11.1mmol/L时,组织修复能力减弱,切口愈合延迟,结缔组织强度减弱,切口容易裂开,术后可能切口不愈合或愈合差,易造成感染。
×××住院医师:患者因伴有高血压、糖尿病病史,因此术后要注意监测血压及血糖情况,防止血糖过高影响术后切口愈合情况。
××主管护师:患者伴有高血压、糖尿病等疾病,术后密切观察病情,严密监测生命六征:体温、血压、脉搏、血糖、呼吸、心率。
××主任医师总结发言:
    大家讨论的很积极,关于鼻中隔偏曲的症状轻重与偏曲程度与类型有关,该类疾病临床表现多为鼻塞、鼻出血、头痛等症状,鼻阻塞妨碍鼻窦引流,继发鼻窦炎,长期张口呼吸和鼻内炎性分泌物积储,易于引发上呼吸道感染。因此此类疾病单从临床表现最主要应与慢性鼻窦炎鉴别,慢性鼻窦炎常见为精神不振,易倦、头痛头昏,记忆力减退、注意力不集中,流脓涕为主要症状,涕多,黏脓性或脓性,鼻塞也是鉴别诊断中的一个诊断,偶有疼痛症状,头痛常为钝痛及闷痛,多位白天重,夜间轻。患者鼻塞、头痛6年,曾多次就诊于外院给予药物症状无明显改善,鼻窦重建CT检查示:(1.鼻中隔偏曲;(2).慢性鼻炎;(3).左侧上颌窦外侧壁粘膜囊肿;(4).左侧小脑半球低密度改变。由此可以明确诊断为:鼻中隔偏曲,慢性鼻炎,患者其头痛、鼻塞不是鼻窦炎引起,故考虑给予“鼻中隔矫正术”,但患者伴有高血压、糖尿病病史,入院后积极给予降压、降糖等对症,现患者血压控制平稳,血糖降至8mmol/L,可以考虑手术。
记录:×××
主持人:×××
2014-10-27