麻醉学（重症监测与），研究生（唐娅），导师（王迪芬教授唐忠平教授）摘要：
目的探讨胸腔内血容积指数（Intrathoracic Blood Volume Index, ITBI）在严重脓毒症/脓毒性休克患者液体管理中的应用价值，为临床严重脓毒症/脓毒性休克患者液体管理提供新的临床策略。方法选择2011年10月01日-2013年02月28日贵阳市第一人民医院重症科收治的明确诊断为脓毒性休克的患者12例，留置脉搏指示连续心排血量监测（Pulse Index Continuous Cardiac Output，PICCO）导管，以ITBI指导液体复苏，应用PICCO技术监测患者ITBI、血管外肺水指数（Extravascular Lung Water Index, ELWI）、心指数(Cardiac Index, CI)，同时通过中心静脉导管测量中心静脉压（Central Venous Pressure，CVP），比较液体复苏前及复苏24h后APACHE-II评分及血流动力学参数的变化，同时应用简单相关分析比较ITBI与CI、CVP与CI、ITBI与ELWI的相关性。结果复苏后24h 与复苏前APACHE-II评分下降，差异有统计学意义（P<0.05）；复苏后ITBI、CI、CVP与复苏前增高，差异有统计学差异（P<0.05），复苏后ELWI与复苏前增高，但
差异没有统计学差异（P>0.05）；ITBI
总与CI
总
有相关性（r=0.774，P<0.001)，各
时段△ITBI与△CI有相关性（△6：r=0.727，P=0.007，△12：r=0.774，P=0.003，△24：r=0.762，P=0.004，△48；r=0.662，P=0.031，△72：r=0.731，P=0.007），
CVP
总与CI
总
没有相关性（r=0.197，P=0.131)，各时段△CVP与△CI没有相关性（△
6：r=0.248，P=0.437，△12：r=0.359，P=0.252，△24：r=0.362，P=0.248，△
48：r=0.290，P=0.360，△72：r=0.424，P=0.170），ITBI
总与ELWI
总
没有相关性
（r=-0.081，P=0.537）。结论 ITBI可作为严重脓毒症/脓毒性休克患者液体管理的血流动力学的指导参数，为临床提供新的液体管理策略。
关键词：胸腔内血容积指数严重脓毒症/脓毒性休克液体管理 PICCO
1.前言
脓毒症(Sepsis)是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相
互作用，造成机体器官功能损害的复杂的临床综合征，其本质是感染引起全身炎症反应综合征，由大量细胞因子和炎症介质释放导致的宿主自身免疫损伤[1] 。脓毒症进一步发展可引起严重脓毒症甚至脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS）甚至死亡。严重脓毒症及脓毒性休克是重症医学科患者重要的死亡原因之一，尽管近年来对严重脓毒症及脓毒性休克的研究越来越多，但其发病率仍在不断升高[2]，病死率未见明显下降。为此，国际医学界发起“拯救脓毒症运动（Special Article Surviving Sepsis Campaign，SSC）”，并制定了“国际严重脓毒症/脓毒性休克指南”，这一系列指南能够加强医疗工作者对严重脓毒症及脓毒性休克的认识，在临床指导患者方面有重要的临床价值。
严重脓毒症及脓毒性休克的血流动力学改变主要表现为体循环阻力的下降、心输出量正常或升高、肺
循环阻力的增加及组织有效血流灌注减少，由于外周血管的收缩和舒张功能的异常，从而导致血流分布的异常，表现为循环血容量的相对减少，其本质是一种分布性休克[3]。同时，在脓毒性休克时，由于炎症介质的大量释放，细胞因子和炎症介质的炎症反应导致毛细血管通透性增加，血管内的液体再分布到第三间隙或组织中，从而引起循环血容量的降低，表现为循环血容量的绝对减少[4]，当合并有心功能严重受损时，伴随着心输出量的下降，循环的改变更加明显。因此，严重脓毒症及脓毒性休克患者往往都存在组织的灌注不足。改善患者组织灌注、加强液体复苏成为重点，在指南中也强调早期液体复苏及进一步的液体（1C）[5]。目前大量研究显示早期液体复苏能明显改善严重脓毒症/脓毒性休克的预后[6，7]，但在液体复苏时的容量评估较难准确确定。一方面，液体复苏不足，导致心脏前负荷不足，减少心输出量，加重组织器官的灌注不足，组织、细胞缺氧加重，最终可导致脏器功能衰竭；另一方面，补充液体过多，可产生或加重患者肺水肿可能，因此，如何确定严重脓毒症/脓毒性休克患者的最佳容量状态在临床上具有非常重要的意义。肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz导管）作为传统的血流动力学监测方法，该方法测量准确，一直被用于指导临床休克患者的液体复苏，被认为是循环血流动力学监测的“金标准”[8]，用Swan-Ganz导管监测所得到的（Central Venous Pressure ，CVP）和肺毛细血管楔压（Pulmonary Capillary Wedge Pressure，PAWP）作为临床反映心脏前负荷和有效循环血容量
负荷的指标，被广泛应用于临床。虽然《拯救脓毒症运动：严重脓毒症及脓毒性休克指南》中也
将CVP列为早期复苏的指标之一[9]，但CVP是通过压力指标代替容量指标反应心脏前负荷的状态，其升高或降低受到机械通气时气道压力[10]、体位[11]、心肌顺应性[12]等因素的影响，因此，压力指标是否能够真实的反映患者血容量状态，从而指导临床液体复苏，目前仍存在争议。同时，Swan-Ganz导管的置管技术要求严格，置管需通过右心房、三尖瓣、肺动脉瓣，置管的并发症较多，有文献报道，应用Swan-Ganz导管进行血流动力学监测的患者病死率比未使用组更高[13]。
由于有创监测的技术性要求较高和一些不可避免的并发症，导致无创或微创血流动力学监测的发展越来越引起人们的兴趣及关注。脉搏指示连续心排血量监测（Pulse Index Continuous Cardiac Output，PICCO）作为一种微创血流动力学监测技术，具有损伤小、导管留置时间长、监测指标全面等优点，其通过肺热稀释法测量得到的心输出量（Cardiac Outcome，CO）已被证实与Swan-Ganz导管具有良好的相关性[14，15]，已越来越广泛的用于临床重症患者的床旁血流动力学监测。同时，胸腔血容积指数（Intrathoracic Blood Volume Index， ITBI）作为容量指标，是不是能用该指标来反应循环血容量及心脏的前负荷，从而来指导液体的管理？PICCO应用肺热稀释法测量计算得到ITBI，其原理如下：将心脏和肺视为由一系列序贯而独立的容积腔组成（图1），根据Stewart-Hamilton方法测量得到CO，将CO与热稀释曲线（图2）上的特定的时间变化相乘可得到特定的容量，其中CO³MTt=胸腔内热容积（Intrathoracic Total Volume，ITTV），CO³DSt=肺血容量（Pulmonary Blood Volume，PBV）＋血管外肺水（Extravascular Lung Water，EVLW），ITTV包括EVLW和ITBV，通过计算可得到ITBV，指数化后（即ITBI）可用来分析个体间的差异。
图1 指示剂在心肺系统混合腔室示意图
Figure 1.Schematic diagram of the indicator in cardiopulmonary mixing chamber 注：RAEDV：右心房舒张末期容积；RVEDV：右心室舒张末期容积；LAEDV：左心房舒张末期容积；LVEDV：左心室舒张末期容积；PBV：肺血容积；EVLW：血管外肺水。冰盐水（<8℃）从中心静脉导管注入后经各腔室后在股动脉PICCO热稀释导管端测量。
图2 热稀释曲线图
Figure 2.Transpulmonary thermodilution curve
注：c：温度变化值；lnc：温度变化值的自然对数；t：时间；injection：注射冰盐水时间；At：从开始注射冰盐水到动脉端温度开始出现变化时间；MTt：温度指示剂平均通过时间；DSt：下斜时间；recirculation：温度指示剂重复循环。
目前，用容量指标指导严重脓毒症及脓毒性休克液体管理，是国内外研究关注的热点。本研究以ITBI作为液体复苏管理指标，探讨ITBI在严重脓毒症/脓毒性休克液体管理中的意义。
2.对象与方法：
2.1研究设计
前瞻性临床观察研究，实施单位贵阳市第一人民医院重症医学科，拥有14张床位，本研究方案已向我院医务科备案并获得批准。
2.2 研究对象
2.2.1选择 2011年10月01日-2013年02月28日在我科收治及诊断为严重脓毒症/脓毒性休克患者。
2.2.2入选标准
(1)依照1991年美国胸科医师会议（ACCP）和危重病医学协会（SCCM）举行联合会议提出的诊断标准，具体包括：①患者出现由感染引起的全身炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS），存在下述2种或2种
以上的表现：体温>38℃或<36℃；心率>90次／min；呼吸频率>20次／min，或PaCO
2
<32 mmHg；血白细胞>12³109／L或<4³109／L，或幼稚型细胞>10％；②经过液体后，动脉收缩压仍<90mmHg或较基础血压水平下降>40mmHg至少1小时，或血压依赖输液或血管活物维持；③有组织灌注不良表现，如少尿(尿量<0.5ml／kg﹒h)、血乳酸水平>4mmol／L、或存在急性神志障碍[16]。(2) ITBI<800ml/m2。(3)休克时间<24小时。⑷年龄在18-60岁之间。
2.2.3 排出标准
感染性休克患者并发以下疾病：⑴其他类型休克的患者；⑵严重的心功能不全患者；⑶急性冠脉综合征、心内分流、动脉瓣关闭不全；⑷妊娠；⑸严重颅脑疾病（如：颅脑损伤、大面积脑出血等）；⑹合并慢性心肺疾病的患者；⑺不可复苏的临终状态。
2.2.4 入选病例12例，男10例（8
3.3%），女2例（16.7%），年龄25-60岁（42.4±10.7），基础疾病：重症急性胰腺炎7例，消化道穿孔 2例，肠梗阻2例，肾周脓肿1例，导管相关性感染1例。所有病人均在重症医学科住院时间超过72小时，住院期间均予有创机械通气。入选病例基本情况见表1：
表1 入选病人一般情况(x±s，n=12)
Table 1. Patients, characteristics(x±s, n=12)
男（人）
女
（人）
年龄
（岁）
APACHE-II评分
（分）
MAP
（mmHg）
入选病人10 2 42.4±10.7 23.41±2.84 62.17±9.05 2.3 主要材料和仪器设备
PICCO plus监测仪（PULSION Medical Systems AG，Germany）；
PULSIOCATH动脉热稀释导管(PV2015L20，PULSION Medical Systems，Germany)；PICCO压力监测套装（PV8115，PULSION Medical Systems，Germany）；
中心静脉穿刺导管包（双腔7Fr-20cm，广东艾贝尔）；
有创呼吸机（Servo-i，西门子）；
微量注射泵（双道WZS-50F6，浙江史密斯医学器材有限公司）；
使用价值羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液（北京费森尤斯卡比医药有限公司）；
复方氯化钠注射液（四川科伦药业股份有限公司）；
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