中国兵器工业集团公司八0五厂“9·2”特大事故
关于中国兵器工业集团公司八0五厂“9·2”特大事故的批复
          国经贸安全[2000]117号
国防科学技术工业委员会:
  你委《关于中国兵器工业集团公司八0五厂“9·2”特大事故调查处理情况的报告》(科工办字[1999]721号,以下简称《报告》)收悉。经商有关部门,现批复如下:
  一.1999年9月2日,中国兵器工业集团公司所属甘肃八0五厂TDI(民品)生产线发生爆炸事故,死亡3人,伤13人,直接经济损失4821万元。事故发生后,国防科工委责成中国兵器工业集团公司组成事故调查组,对事故进行了调查,符合《特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院令第34号)的有关规定。
  二.同意《报告》对事故原因的分析和性质的认定。这是一起重大责任事故。
  三.同意对事故有关责任人员的处理意见。请按干部、人事管理权限落实有关责任人员的
行政处分决定,并将落实情况送国家经贸委备案。
  四.请公布调查处理结果,汲取事故教训,采取有力措施,加强管理,确保安全生产。
                    国家经济贸易委员会
                    二000年二月二日
  关于对《关于805厂“9·2”爆炸事故调查及处理情况的报告》的批复
              监函[1999]85号
中国兵器集团公司监察局:
  你们《关于805厂“9·2”爆炸事故调查及处理情况的报告》收悉。经1999年第30次监察部部长办公会议研究,认为“9·2”爆炸事故给国家造成的经济损失数额巨大,对责任人的处分过轻不利于教育干部,会议决定给予805厂常务副厂长张吉增行政记大过处分:给予805厂副厂长贺宜平行政降级处分:给予TDI分厂厂长王进军行政记过处分。
  对责任人员的处分,按干部、人事管理权限办理。并将处分决定和有关材料报监察部备案(材料寄监察部执法监察司)。
                          监察部
                        一九九九年十二月七日
                调查处理情况报告
多省工厂因同一原因停产 发生了啥
                科工办字[1999]721号
国务院:
  中国兵器工业集团公司所属甘肃八O五厂TDI(民品)生产线,于1999年9月2日上午10时45分发生爆炸事故,死亡3人、重伤5人、轻伤8人,直接经济损失4821万元。因直接经济损失巨大,按照国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》及原劳动部《关于印发<(特别重大事故凋查程序暂行规定)有关条文解释>的通知》规定,此次事故属特别重大事故。
  事故发生后,国防科工委党组高度重视,对事故的调查处理工作提出了明确要求,并做出
具体安排。在征询有关部门和甘肃省政府意见的基础上,按照国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》的要求,责成中国兵器工业集团公司组织事故调查组,迅速开展调查工作,同时还邀请全国总工会、国家监察部及甘肃省政府等有关部门参加调查工作,并委派国防科工委系统工程二司一位副司长带队赶赴事故现场,组织协调事故调查工作,慰问死难者家属和受伤职工。
  经多方努力,“9·2”特大爆炸事故原因和性质已基本查清和认定,有关责任人员也得到严肃处理。现将有关调查与处理情况报告如下:
  一.“9·2”特大爆炸事故的调查情况
  (一)事故概况
  1999年9月2日上午10时45分,中国兵器工业集团公司八O五厂TDI(民品)生产线在停产检修期间,光气室发生爆炸燃烧事故,爆炸将光气室及其中的设备全部炸毁:与之相邻的已完成75%工程量的新建TDI双线改造工程(第二套光化反应装置)框架及其中设备被推倒,遭到严重破坏:距光气室周围200米范围内的工房、办公楼等建筑物的门窗玻璃大部分被震碎。
经调查核实,“9·2”特大爆炸事故造成3人死亡、5人重伤、8人轻伤,直接经济损失达4821万元。
  (二)事故原因
  事故调查组经过8天认真细致的调查分析后认为,“9·2”特大事故的直接原因是TDI生产线光气室内K520甲苯解吸塔发生甲苯蒸气泄漏,致使光气室内充满了已达到爆炸极限的甲苯蒸气与空气的混合气体、甲苯在空气中的爆炸极限为1.27%--7%:,因光气室内电器线路出现腐蚀老化、造成短路,或者因泄漏的甲苯蒸气高速喷射产生静电火花,将甲苯和空气的混合气体点燃,使光气室内发生了整体爆炸。
  (三)事故性质
  事故调查组经认真调查和讨论研究后认为,“9·2”特大事故是一起因在设计上存在严重缺陷、安全管理上存在漏洞而造成的责任事故。
  1.设计上存在严重缺陷
  八O五厂TDI生产线属国家“七·五”期间重点建设项目之一,主要生产技术是从德国巴斯夫公司、伍德公司和日本三井株式会社引进的,原设计方(德国巴斯夫公司)为吸取印度帕尔农药厂毒气泄漏事故的教训,防止有毒的光气外逸、污染环境,将光气室设计为密封式结构,但未预料到密闭的光气室会导致增加腐蚀性和可燃气体聚集等问题,使设备管道、仪表、电器等使用寿命下降,故障频繁,给生产过程带来诸多不安全因素,埋下事故隐患。
  2.安全管理上存在漏洞
  光气室内从国外引进的甲苯气体分析检测仪Q5005于今年3月份腐蚀损坏后,工厂虽已订货,但在等待更换期间没有采取有效的补救措施:TDI生产线自今年7月1日以来,设备一直处于带病运转状态,经常发生堵塞或泄漏等故障,但工厂领导由于诸多原因未能果断采取停产检修措施。
  二.事故处理情况
  (一)现场清理及恢复工作
  截止到10月12日,现场清理和恢复工作已全部结束,事故现场遗下的带有放射性的测量
用仪表也已到并经专业人员收集、妥善存放。事故使“光化反应”装置遭到严重毁坏,但国家已投资4.8亿元建设的这条生产线的其他部分如“造气”、“净化”、“电解”等装置未受影响。伤亡人员在有关部门的大力协助下得到妥善安置,目前八O五厂职工情绪稳定,工厂在上级领导的统一布置下,正结合吴邦国副总理在全国安全生产工作紧急电视电话会议上的讲话精神,认真吸取事故教训,在全厂上下开展广泛深入的安全大检查和安全教育活动。
  (二)对有关责任人员的处理情况
  “9·2”特大爆炸事故暴露出工厂在安全管理方面存在的问题是十分严重的,为深刻吸取事故教训,严肃纪律,经与中国兵器工业集团公司研究,并经国家监察部核准,决定对“9·2”特大爆炸事故有关责任人员处理如下:
  张吉增同志,八O五厂常务副厂长,在厂长生病住院期间主持工厂全面工作,对事故负有领导责任,决定给予行政记大过处分。
  贺宜平同志,八O五厂分管生产、安全、设备的副厂长,在分厂领导反映TDI生产线设备
故障率高、请示是否提前停产时,没有采取果断措施调整生产计划,对事故负有主要领导责任,决定给予行政降级处分。
  王进军同志,八O五厂TDI分厂厂长,本应对事故负直接领导责任,考虑到当他得知光化工序生产不正常时,已向总厂领导做了汇报,只是没有坚持“安全第一”的原则努力说服总厂领导及时采取停产措施,决定给予行政记过处分。
  三.事故教训及拟采取的措施
  (一)“9·2”特大爆炸事故,一方面反映出工厂在当年引进技术时不系统、未注意软硬件配套,对引进的技术消化吸收不彻底;另一方面也暴露出工厂对安全工作重视不够,工厂领导在头脑中尚未牢固树立起“安全第一”的思想,存在较为严重的片面追求经济效益、忽视安全生产的倾向。
  为认真贯彻江总书记对安全生产工作的重要指示精神和吴邦国副总理最近在全国安全生产工作紧急电视电话会议上的讲话精神,维持事故处理的严肃性,督促国防科技工业企、事业单位及管理部门认真吸取此次事故的惨痛教训,进一步强化安全意识,落实安全生产责
任制,国防科工委拟将“9·2”特大爆炸事故调查处理情况及时通报各军工集团公司,举一反三,坚决杜绝重大恶性事故的发生。
  (二)八O五厂属重点保军企业,在军品的安全生产和管理方面具有较丰富的实践经验和技术基础,相对而言,工厂对民品生产线,尤其是对技术含量较高的TDI生产线的安全工作重视程度不够,对这条民品线中存在的诸多事故隐患缺乏足够的认识,这也是造成事故的一个重要原因。
  为认真吸取教训,避免重蹈覆辙,在研究部署工厂下一步生产线复产建设工作时,国防科工委将敦促中国兵器工业集团公司及有关单位牢固树立“安全第一、生产必须服从安全”的思想,提高认识,重视对民品线的安全管理;坚持“三同时”的原则,慎重选择工艺路线,尤其是对TDI光气室的设计方面要做全面深入的技术论证和安全评估;要加大安全设施建设和安全管理方面的资金投入,备品、备件要准备充分,并严格执行定期更换制度,将TDI生产线视同军品线一样严格实施安全管理。
  (三)“9·2”特大爆炸事故给工厂的教训是十分深刻的,设计缺陷固然给工厂的安全生产和管理带来难度,但工厂在安全管理方面仍暴露出不少严重问题。因资金紧缺,零、备件准备
不足,设备、仪表未按制度规定定期更换是造成这次事故的重要原因,同时在这样一条危险的生产线开开停停、带病运转的情况下,相邻的双线改造安装施工工作仍在紧张地进行,造成了事故损失的进一步扩大。工厂要深刻吸取教训,切实提高认识,加强管理,避免类似事故的重复发生。
  特此报告。
  附件:一.八O五厂TDI生产线光气室“9·2”特大爆炸事故调查报告
     二.中国兵器工业集团公司《关于对805厂“9·2”爆炸事故有关人员处理情况的报告》
                    国防科技工业委员会
                    一九九九年十二月三十日
    附件一:八0五厂TDI生产线光气室“9.2”爆炸事故调查报告
  1999年9月2日10时45分,中国兵器工业集团公司八O五厂TDI(甲苯二异氰酸酯)生产线光气室发生爆炸事故,造成3人死亡、5人重伤、8人轻伤,直接经济损失达4821.8万元,属
特别重大事故。
  这次发生爆炸事故的TDI生产线,是引进德国、日本技术于1990年建成投产的,至今已生产了6.6万余吨产品投放市场,填补了国家一项产品空白,为发展我国的聚氨酯工业发挥了重要作用。该生产线具有高投入、高产出、高风险、高技术含量的特点,生产过程中具有高温、高压、剧毒、强腐蚀的特点,对设备的材质、加工质量和操作工的技术水平要求都很高,我国引进的四条TDI生产线,只有八O五厂的形成了生产能力。这几年,八O五厂经济十分困难,对TDI生产线的设备更新、改造、修理投入不足,加上光化工序设备、仪表腐蚀严重,故障频繁,难以维持连续、稳定生产。因而,工厂千方百计筹集资金,今年开始实施TDI光化反应工序双线改造项目,以提高开工率,增加产量。不幸的是,在新工程即将竣工的时候,发生了这起爆炸事故。