一、事故调查分析
（一）事故概要
1、事故简介
2、事故原因
（1）直接原因
铝催化剂及白土床中氧化铝粉末随氢化液进入到氧化塔中，引起双氧水分解，使塔内压力、温度升高。紧急停车后，氧化塔内压力、温度、液位升高，未采取排料、泄压等有效措施，高温、高压导致氧化塔上塔爆炸。
（2）间接原因
①管理机构不健全，与博汇集团共用一套管理机构；操作规程有缺陷，塔内压力、温度、液位升高时，未明确规范操作要求；管理制度不落实，未安排领导带班，未落实开停车报告制度，未制定开车方案，设备未经检修投入生产。
②未制定安全培训计划，未落实安全教育，开车前未对操作人员进行转岗前的二、三级安全教育，车间技术员、仪表工、员工等对工艺过程、操作参数、控制指标、安全知识、紧急处理等知之甚少，操作人员的应急处置能力差。
③双氧水装置自2006年投产以来，14台压力容器未曾检测。该装置停用1年10个月后，压力容器仍未检测而投入使用。
④兴平公司出具虚假报告，未审查压力容器检测情况，评价报告与现场安全设施不符。
⑤相关监管部门监督、检查不力，未及时发现和消除双氧水车间开停车未报告等隐患。
（二）基本情况
1、事故有关单位情况
山东国金化工厂是山东博汇集团下属子公司。山东博汇集团位于桓台县马桥镇，是集造纸、热电、化工于一体的多元经营集团。集团公司法定代表人杨某，现有员工I100O余人，下设山东博汇纸业股份有限公司、山东天源热电有限公司、山东海力化工股份有限公司、山东国金化工厂。
国金化工位于桓台县经济开发区化学产业园，其前身为山东桓台博汇社会福利化工厂（成立于2000多省工厂因同一原因停产 发生了啥年9月），2009年7月更名为山东国金化工厂，系集体所有制企业，法定代表人罗某，现有员工440余人，厂区占地面积30万平方米，注册资本2500万元，总资产额3.7亿元。该厂主要产品为：12万吨/年氢氧化钠、10万吨/年、4万吨/年双氧水。2005年3月取得危险化学品安全生产许可证，2008年3月、2011年3月两次延期换证，安全生产许可证号：（鲁）WH安许证字[2011]030013号，有效期为：2011年3月8日至2014年3月7日。4万吨/年双氧水装置总投资2900万元，该装置由江苏省江阴化工机械厂生产，该项目由中国天辰化学工程公司设计（隶属天津市化工研究院），2005年11月至2006年2月土建施工。2006年3月1日至6月20日，由中国化学工程第十三建设有限公司（位于河北省沧州市）安装。6月30日，安装单位和施工单位进行了验收。9月投入试生产，2008年3月，安全生产许可证延期换证时纳入许可范围。2010年10月停产（因产量过剩）。2012年8月13日至15
日组织人员做开车准备，16日0时投料恢复生产。双氧水装置采用慈醍法生产工艺技术。生产过程主要由氢化、氧化、萃取、净化、工作液处理等工序组成。双氧水车间共有26人，其中车间主任1人，副主任1人，实行三班运行，每班8人上岗（其中班长1人，操作工3人，控制室2人，化验员2人）。
2、安全评价
山东兴平安全评价有限公司（以下简称：兴平公司）位于济宁市古槐路17号，公司成立于2003年1月，法定代表人郭某，系有限责任公司，注册资金500万，现有员工67人，有安全评价甲级资质和三级安全培训资质。业务范围：安全评价和安全技术咨询。
2011年2月23日，兴平公司对双氧水装置项目进行了现场勘察，3月23日出具了《山东国金化工厂
4万吨/年过氧化氢生产装置安全现状评价报告》。
（三）事故发生时间序列
B期 | ISi* | |
8 R 25 B | BtOQ | 国全化PK级水本间白班人员按理. |
8月 25B | 15:10 | 双氧水装宜的再生工作液泉跳停,开启备用宗后约5分神氧化液循珠系跳停，控制篁郑某通知现场操作人员按顺序停琅并关闭幽门，黑皿施‘累急停车。通知电工张昊检修浅路，电路未发现异常. |
8 月 25 B | 15:50 | 交班，中班接班人员育班长朱某,中控空郑瓦、全JE,摄作工刘英.程昊,配制工∕三JJ,化残员程其、张JL接班后,车间副主任凄瓦安排化独员取袋气进行含氧量测,化装含量量不合格. |
8 1. 25 B | 16:24 | 中控至DCS主展郑昊发现氧化塔压力由0Q8MPa升至02MPa,JCil过远控打开氧彳乜塔尾Pe节箱泄压，因怕帘出精科所以商的开度较小，塔内区力开商速度后暂减逑后继续升湾. |
8 月 25□ | 18:39 | 窿内压力急剧开鬲. |
8月 25 B | 18:46 | 叵力升至测量传感器流量程（0.6MPa）,并继线升压. |
8后 25S | 18:46:22 | 氧化塔爆炸,并相继引然了氧化塔阍边蠹化塔、萃取塔等设备中的物料.爆炸导致在四层平台取样的张基、一层北禽检量的晏某和程真当场死亡;并导致双氧水空间南300米的氯碱车间管道受璟,造成少量泄漏;厚炸碎片都泄露的■气导致双氧水空间办公室朱景宙，中控室充三,全真.春宴.氯i⅛车间利夏.春某和水泵房张某等7Λ⅛伤. |
8 R 25 S | 21:41 | |
（四）事故损失情况
山东国金化工厂双氧水车间爆炸事故造成3人死亡、7人受伤，直接经济损失约750万元。
031•故现场
（五）事故原因分析
1、直接原因分析
由于长期停车，恢复生产时设备未检修，装置中氢化塔内把催化剂及其滤网未更换，开车后系统内杂质较多。铝催化剂及白土床中氧化铝粉末随氢化液进入到氧化塔中，引起双氧水分解，使塔内压力、温度升高。紧急停车后，氧化塔内压力、温度、液位升高，未采取
排料、泄压等有效措施，高温、高压导致氧化塔上塔爆炸。
2、间接原因分析
①国金化工安全管理混乱。管理机构不健全，博汇集团共用一套管理机构；操作规程有缺陷，塔内压力、温度、液位升高时，未明确规范操作要求；管理制度不落实，未安排领导带班，未落实开停车报告制度，未制定开车方案，设备未经检修投入生产。
②国金化工安全教育不到位。未制定安全培训计划，未落实安全教育，开车前未对操作人员进行转岗前的二、三级安全教育，车间技术员、仪表工、员工等对工艺过程、操作参数、控制指标、安全知识、紧急处理等知之甚少，操作人员的应急处置能力差。
③国金化工压力容器未经检测投入使用。双氧水装置自2006年投产以来，14台压力容器未曾检测。该装置停用1年10个月后，压力容器仍未检测而投入使用。
④兴平公司出具虚假报告。未审查压力容器检测情况，评价报告与现场安全设施不符。
⑤桓台县马桥镇政府，桓台县安监局、质监分局履行安全生产监管职责不到位。对辖区内
生产经营单位安全生产工作监督、检查不力，未及时发现和消除双氧水车间开停车未报告等隐患。
二、事故应急处置
事故发生后，国金化工迅速开展救援，拨打119、120急救电话，成立现场施救小组，对伤员进行抢救。接到事故报告后，市长、分管副市长和桓台县政府主要领导及公安、消防、安监、环保、应急等部门迅速赶赴现场，启动应急预案，成立以副市长许某为组长的现场应急指挥部，确定应急救援方案，紧急调集各相关部门、救援队伍和专业车辆，展开抢险救援工作。7名受伤职工及时送往县医院进行救治。经过11小时施救，大火被扑灭。现对国金化工已暂扣安全许可证，全面停产整顿。
三、反思与建议
为认真吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，提出如下防范措施和建议：
1、国金化工要高度重视安全生产工作，针对企业规模扩大，安全生产工作要及时跟上。修
订完善安全操作规程，严格落实安全生产责任制和各项规章制度，加强特种设备检测、管理，认真排查事故隐患，落实领导带班，加强人员培训，提高作业人员的安全素质和应急处理能力，加强事故预案的演练和修订，不断提高事故防范能力，确保安全生产。
2、各危化品生产单位，要严格化工生产装置开停车安全管理，严格落实开停车报告制度，完善开停车生产的各项安全生产条件和措施，确保开停车环节的安全。各涉及双氧水生产单位，紧急停车后如发现温度、压力、液位异常升高应立即排放氧化塔内氧化液、注水稀释，防范事故发生。
3、为安全生产服务的设计、评价、检测和施工等单位，要认真贯彻国家法律法规和行业标准规范，依法履行职责。各有关部门要加强对安全生产中介机构和建设施工单位的监管，对违法行为要严厉查处。
4、各级安监、质监部门要认真吸取事故教训，加大对辖区内事故隐患排查治理的力度，督促危险化学品企业健全完善安全生产责任制、规章制度和操作规程，强化日常安全管理，杜绝违章指挥、违章操作。
5、桓台县政府要深刻吸取事故教训，进一步抓好重点领域的监督检查，全面排查各类事故隐患，深入开展专项整治动，严防各类生产安全事故发生。马桥镇党委政府要高度重视安全生产工作，切实加强安全生产工作的领导，认真履行安全生产监督管理职责。
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