Is the eternal love the truth. December 22, 2021
长滩天然气工厂爆炸事故

长滩天然气工厂爆炸事故
这是澳大利亚历史上最严重的工业事故之一,事故所导致的经济损失约合人民币50多亿元,特别是事故造成了重大的社会影响,为此澳大利亚皇家委员会RoyalCommission组成专门的事故调查组对事故进行了彻底调查;
一、事故经过
在发生事故的前一个晚上,从巴斯海峡往长滩天然气加工厂GP1的原料气进料速率加大,原料气中富含液态重质烃,加上原料气中的可凝气成分增加,吸收塔B中的凝液增多,液位过高;造成吸收塔B凝液液位增高的另一个原因,是用于控制液位的调节阀TRC3B在10多天前已经损坏,该调节阀用来提高塔底的温度,从而降低塔底液位;夜班操作人员打开了TRC3B的旁通阀,以控制塔底的液位,但是效果不很理想;由于缺乏必要的沟通,接班班组的操作人员关闭了该旁通阀,导致情况进一步恶化;
9月25日8时19分,脱乙烷塔与饱和油蒸馏塔出现故障,吸收油泵GP1201和GP1202停止运转,没有热的吸收油再流经换热器GP922和GP905,8时29分,操作人员尝试重新启动吸收油泵,但未成功;在此期间,冷的物料仍然继续流经换热器GP922和GP905先是冷的饱和油,后是来自吸收塔的经过闪蒸的凝液,使得GP922和GP905的温度降低至零下48℃,低温导致换热器GP922的壳体法兰泄漏;为了诊断工艺故障和便于维修人员紧固换热器GP922的螺栓以阻漏,10时30分,操作人员停止了GP1工厂的进料,但是没有释放系统的压力;
上午12时左右,操作人员在现场发现换热器GP905和GP922及与之相连的管道表面结霜,于是决定重新启动吸收油泵来暖换热器此时,管程零下48℃的低温已导致了换热器GP905的焊缝脆裂;在12时17分,当第一台吸收油泵启动后,温度为230℃的热吸收油进入了GP205的壳程,此时该换热器的管程温度为零下48qC;12时25分,温度突然骤升形成的热冲击使换热器GP905解体,数分钟内泄漏了约10t工艺物料,形成了易燃的蒸气云;
几分钟后,快速扩散的蒸气云被170m外的加热炉点燃,燃回到GP905所在的位置,并引起一系列后续爆炸;工厂内一处包含12t储存物的储存处着火,使火势增强,大火蔓延到一个主要的管道桥架,约10min后,桥架上的许多管道被烧裂,管道内的物料又使火势加强;在随后的1.5h内,
随着管道陆续被烧裂,出现了三起大的泄漏,有一处管道破裂后形成了火焰高达100m的大火球;更糟糕的是,很难在事故现场隔离其他可燃物,大火燃烧了两天后才被扑灭;
事故导致2人死亡和8人受伤;受本次事故的影响,其他两个天然气工厂GP2、GP3以及原油稳定厂停产了两周,巴斯海峡BassStrait相关的气井也被迫停产;事故发生后,中断了维多利亚炼油厂的原油供应,也切断了墨尔本地区和维多利亚大部分地区的家庭、医院、酒店和其他工业用户的天然气供应,直到10月14日才开始恢复供气此期间澳大利亚正处于天然气需求旺盛的冬季;
二、事故原因
1、管理原因：
1工厂的工艺系统设计存在缺点：
工艺设备的材质选择和加工制造没有考虑低温工况的要求,也没有考虑温度骤升的影响;
吸收塔的液位控制设计不恰当;
紧急停车系统的设计不合理;
工艺系统缺乏足够的隔离措施,发生爆炸和着火时,没有自动切断装置可以隔离其他可燃物料；尽管可以进行手动隔离,但是没有相关的操作程序指导操作人员该如何在紧急情况下执行隔离操作;
2过多的报警;为了完成生产任务,GP1工厂在“报警模式”下坚持生产;操作人员每天平均需要处理约400起报警,使得他们对报警变得不再敏感,只是有选择性地对待那些他们认为重要的报警,对其他报警通常不做任何响应就确认取消;
多省工厂因同一原因停产 发生了啥3没有为工艺装置进行工艺危害分析;一直未落实对GP1厂的HAZOP危险性与可操作性研究工作;所以对GP1厂的工艺装置中断吸收油时会导致设备低温的冷脆危害以及紧急切断系统的问题就没有发现,否则操作人员和生产主管就可以通过参与危害分析加深对这些危害的认知,并在操作中留意它,来避免本次事故
4安全审计质量不高;尽管在事故发生前的一年内对工厂进行过一次全面的安全审计,但没有发现任何可能导致本次事故的危害,特别是,居然没有发现该工厂从未应用HAZOP方法对工艺装置进行过危害分析;
5汇报程序导致关键信息遗漏;操作人员将操作记录报告给主管,主管再报告给工厂管理层;操作记录中原本应该包括工艺故障等情况,而实际上它们并不写在报告中;在1998年的8月28日,曾发生过类似本次事故的情况,没有导致严重后果,操作人员未报告该事件,因此工厂未能从中吸取教训;
6强调职业安全但忽视工艺安全;在化工厂,事故可以分成两类,一类是高发生率但后果较轻的事故,如跌落、滑倒摔伤等事故,通常称之为职业安全事故衡量它的主要指标一般是误工伤害的天数,另一类是发生率较低但后果非常严重的事故,即工艺安全事故,包括爆炸和火灾等灾难性的事故;在事故工厂中,管理层高度强调减少职业安全事故,工厂的事故报告主要是针对作业伤害,不包括工艺故障事件和未遂事故的报告,也不对它们进行调查；尽管工厂实现了300万人工时的无误工伤害记录,但对于职业安全的过度强调,虽然明显减少了作业伤害事故,但却忽视了对工艺故障可能导致的重大工艺安全事故的预防;
7操作人员缺乏必要的培训;工艺装置的操作人员没有接受足够的培训,也缺乏有效的操作程序来指导他们应对紧急的情况;
8工厂现场没有工艺工程师提供技术支持;工程师都在墨尔本市内办公,当操作人员发现再沸
器GP905及相连管道结霜这一异常情况时,没有人意识到问题的严重性,也没有人告诫他们要避免造成低温设备的温度骤升;
2、设备原因：
1用来提高塔底的温度,从而降低塔底液位的调节阀TRC3B在10多天前已经损坏,没有起到提问降压的作用;
2零下48℃的低温导致换热器GP905的焊缝脆裂,导致工艺物料泄漏产生爆炸;
3、人员原因：
交接班时沟通不充分;在班组接班时,前一班组没有向接班的班组提供装置运行状况的详细情况,帮助他们掌握装置当前的运行状态;
三、事故教训
本次事故的原因是多方面的,多个工艺安全管理要素的执行都存在缺失,例如培训、事故调查、符合性审计等等,特别是没有采用HAZOP方法对工艺装置进行危害分析,使得工厂错过
了预防本次事故的机会;针对本次事故,安德鲁对事故的原因进行了非常细致的分析,下图为他对本次事故中各种错综复杂的原因的分析汇总;