摘要
分化型甲状腺癌预后良好。甲状腺癌复发需行以再次手术为主的综合。与初次手术相比，再次手术风险明显增大，并发症发生率和严重程度均升高。因此，再次手术前应进行充分的检查评估，并做好充分的知情同意。中央区的再次手术，难点在于把握手术指征、术中复发淋巴结的定位、术中喉返神经和甲状旁腺的保护以及周围器官结构受侵的处理。术前超声引导下纳米炭注射能够可靠帮助术中定位。术中神经监测技术可以帮助喉返神经的辨认。如需要切除喉返神经，尽可能同期修复。术中对于上位甲状旁腺区减少扰动、仔细在标本中辨认寻甲状旁腺、必要时甲状旁腺自体移植可以尽量保护甲状旁腺。而侵犯气管、喉、食管时，则需要部分喉切除、气管切除和重建等技术。颈侧区的再次手术，难点在于颈淋巴结清扫容易遗漏部位的再次切除、咽旁等少见复发位置的处理，以及神经和大血管受侵的处理。颈侧区复发的转移淋巴结仍以规范的区域淋巴结清扫为主要方法。对于少见部位的复发应熟悉局部解剖，减少副损伤。神经受侵时，尽量保留有功能的神经。必要时可以切除颈内静脉。上纵隔位置的复发主要通过上纵隔淋巴结清扫完成。胸骨劈开的开放入路显露较
好，可切除范围较大，相对比较安全，但创伤较大。腔镜辅助的上纵隔淋巴结清扫创伤较小，需要一定技术储备。复发甲状腺癌经积极预后较好。再次手术建议由经验丰富的专科医师来完成。术后辅助多学科综合能提高再次手术的疗效。
甲状腺癌是我国近年来发病率增长较快的恶性肿瘤，但总体来说多数病人预后良好。甲状腺癌最常见病理学类型是甲状腺乳头状癌（PTC），约占90%左右。在比较大的诊疗中心，PTC的20年总体生存率能达到90%以上。因此，对于分化型甲状腺癌（DTC）和甲状腺髓样癌（MTC）来说，无复发生存率（recurrence free survival, RFS）能更好地反映效果和病人结局。
根据长期随访的大宗病例报道，PTC的25年累积复发率约14%［1］。而MTC的复发率相对更高。对于复发甲状腺癌，公认的最佳的一线方法仍为手术。但再次手术也面临诸多难点，例如中央区肿瘤复发、喉返神经损伤和甲状旁腺损伤的风险都明显升高。而且，肿瘤复发的病例对于多学科综合的需求更加迫切，有时再次手术难以达到R0切除，甚至有时再次手术不一定是最佳选择。因此，复发肿瘤的再次手术往往需要在甲状腺肿瘤专科诊疗中心进行。术前需要细致而全面的病情评估，手术常需要经验比较丰富
的专科医师完成，术后还需要多学科团队进行辅助和随访。本文结合笔者中心诊疗经验探讨甲状腺癌术后复发再次手术的难点和对策。主要关注PTC的再次手术，而MTC相对PTC侵袭性更强，对于MTC的再次手术往往比PTC更激进。
1 再次手术前的评估及知情同意
为了能够获得最佳效果，必须在再次手术前进行全面地检查评估（具体评估方法详见本期《中国实用外科杂志》另文，这里不再赘述）。
再次手术前的知情同意需要谨慎而全面。应该将病情充分告知病人，计划切除的范围、可能出现的并发症和可能需要的辅助均应在术前充分告知。既往术区的复发行再次手术常面临更高的并发症发生率和更严重的并发症。例如，中央区再次手术的喉返神经损伤和甲状旁腺损伤的概率均升高，需要气管切开的可能性以及长期甲状旁腺功能低下的可能性也升高。经过充分评估之后，对于再次手术能达到的效果应有一定预期。部分复发病人术后可能需要131I、局部外照射放疗等辅助，应在术前充分告知病人。对于可能的替代方案，也应告知病人。复发病灶不一定能通过手术达到根治，有时手术只能是姑息性的或是为了减轻症状。有时，病人经过权衡，可能选择其他疗法，应注意
充分尊重病人意愿。生活中最常见纳米技术
2 中央区复发的难点与策略
2.1 喉返神经的保护 瘢痕粘连引起的局部解剖结构变化常给再次手术中喉返神经的解剖和保护带来困难。正常局部解剖中，大多数人左侧喉返神经位于气管旁、食管表面，较靠近内侧，而右侧喉返神经中下部的走行位置距离气管更远、更靠外侧。而且组织通常较为疏松，使用蚊式钳可以轻柔地解剖显露喉返神经。但再次手术时，局部瘢痕粘连，喉返神经的位置可能有变化，并且局部组织致密，钝性撑开结缔组织常需要更加用力，导致喉返神经的机械损伤和热损伤发生概率都明显增加。如果Ⅵ区复发淋巴结直径＞1 cm，还应考虑到神经受侵的可能性，术中削除神经表面肿瘤保留神经，或者可能无法保留神经而需要一并切除，均大大增加了气管切开的可能。
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