当事人送达地址确认书(2)

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案由	案号	（	）	字第	号
人民法	根据《关于适用简易程序审理民事案件的若干规定》第九条、第十条的规定：
院对当	一、被告拒不提供送达地址的，以其户籍登记、工商登记或者其他依法登记、备案的住所地
事人填	为送达地址。
写送达	二、因当事人自己提供的送达地址不准确，地址变更后未及时告知人民法院，或者当事人拒
地址确	不提供送达地址导致诉讼文书未能被当事人实际接收的，按下列方式处理：
认书的	（一）邮寄送达的，邮件回执上注明的退回之日视为送达之日；
告知事	（二）直接送达的，送达人当场在送达回证上记明情况之日视为送达之日。
项
	当事人（原告、被告或第三人）：
当事人	送达地址：
当事人
提供的	：
自己的	：
自己的
送达地	收件人：
址	收件人：
址
	电话：
	其他：

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当事人	我已经阅读了人民法院对当事人填写送达地址确认书的告知事项，	并保证上述送达地址是准确、
对自己	有效的。
送达地	当事人签名、盖章或捺印：
址的确
word2003 dopdf 认	王雷和李小萌＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
备考
法院工
windows media player 播放器作人员
签名	签名：＿＿＿＿＿＿＿
注： 1、当事人填写本表前，请仔细阅读表中第一栏内人民法院对当事人填写送达地址确认
书的书面告知；当事人阅读有困难的，法院工作人员应当向其口头告知。
2、本表中当事人送达地址应当由当事人自己或当事人的代理人填写，当事人因文化水平限
制不能书写，又没有代理人的，可以口述后由法院工作人员代为填写，		并经两名以上法院工
作人员宣读无误报由当事人签名或捺印确认。
3、当事人的电话号码应包括办公电话、住宅电话和移动电话。
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