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人民法院对受送达人填写送达地址确认书的告知事项
根据《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国行政诉讼法》和《关于适用简易程序审理民事案件的若干规定》、《关于执行中华人民共和国行政诉讼法若干问题的解释》《关于以法院专递方式邮寄送达民事诉讼文书的若干规定》等相关法律、司法解释的规定：
一、当事人起诉或者答辩时应当向人民法院提供或者确认自己准确的送达地址，并填写送达地址确认书。当事人拒绝提供的，将可能承担不利后果。
二、因受送达人自己提供或者确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知人民法院、受送达人本人或者受送达人指定的代收人拒绝签收，导致诉讼文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
受送达人信息
姓名（名称）
送达地址
其他
代收人信息
姓名（名称）
送达地址
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其他
受送达人确认
受送达人已经了解人民法院对受送达人填写送达地址确认书的告知事项及相关法律规定，并愿意承担法院向上述送达地址、代收人送达引发的法律后果。
受送达人签字（盖章）：
  年?  ??月?  ?日
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送达地址确认书
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