医疗事故技术鉴定申请授权书10篇
  医疗事故技术鉴定申请授权书10篇大全
  医疗事故技术鉴定申请授权书怎么写?授权书是由当事人预备，及赋与一位他信任的人之一项权力。下面是小编为大家整理的医疗事故技术鉴定申请授权书，仅供大家参考借鉴，希望大家喜欢!
  医疗事故技术鉴定申请授权书篇1
  申请人：
  性别:__
  出生年月:_年_月
  民族：_族
  工作单位:____
  职业:_____
  住址:_________
  :_______
  被申请人：
  单位名称：_______(要写全称)
  地址:______
  :_______
  法定代表人(负责人)姓名:_____
  职务:______
  申请事项
  申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
  事实和理由
  ____年_月_日，申请人到被申请人处就诊，因……(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)
  此致
  _____县(区)卫生局
  申请人：____
  ____年__月__日
  医疗事故技术鉴定申请授权书篇2
  1、医疗事故鉴定陈述书(包括患者姓名、年龄、住址、就医经过、鉴定理由、签名、手印),向浙江省医学会提出申请(5份);
  2、患者及代理人身份证印件、代理人委托书、死者户口本;
  3、门诊、住院病历及报告单及复印件;
  4、鉴定费4000元;
  5、患者方
  本人作为________公司法定代表人，在此授权_____先生(女士)作为我公司正式合法的代理人，以我公司名义并代表我公司全权处理以下事宜：
  医疗事故技术鉴定申请授权书篇3
  申请鉴定人
  患者
  情况
  姓名
  性别
  年龄
  病案号
  乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。
  单位
 
  住址
  身份证号
  记住：凡事预则立，不预则废。办任何事情都要讲究程序的，而且必须严格遵守，一环扣一环，来不得半点疏忽和遗漏，否则一定会出差错的。
  邮编
  就诊科别
  患者
  代理人
  (一)夫妻双方协商一致将出资额部分或者全部转让给该股东的配偶，过半数股东同意、其他股东明确表示放弃优先购买权的，该股东的配偶可以成为该公司股东;
  姓名
  与患者关系
 
  单位
  证件号
  医疗机构情况
  名称
  法人代表
  电话
  机构代码
  地址
  邮编
  医疗机构
  代理人
  姓名
  与机构关系
 
  单位
  证件号
  甲方赔偿给乙方一切后续费用计人民币__元，另人保财险公司赔偿给乙方各项费用__元人民币，两项共计金额__元人民币(捌仟元整人民币)。
  就(患者)与(医疗机构)之间的医患纠纷，经双方协商，共同要求委托医学会进行医疗事故技术鉴定。有关医
  疗经过、争议要点、鉴定要求、答辩材料等另附。
  患方签字：医疗机构：(盖章)
  医方签字：
  年月日年月日
  医疗事故技术鉴定申请授权书篇4
  编号：_________________________________
  医疗机构名称：_________________________
  法定代表人：___________________________
  医疗机构地址：_________________________
  ：_____________________________
  机构代码：_____________________________
  鉴定申请：
  代理人姓名：___________________________
龚建  与医疗机构关系：_______________职业：_____________________________职务：_____________________________
  性别：_________________________身份证号：_________________________联系电
话：_________________________
  年龄：_________________________通讯地址：_________________________
  患者姓名：_____________________病案号：___________________________就诊科室：_________________________
  委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：___________________________________________________________
  医疗机构：_________________________(公章)
  代理人签名：_______________________
  日期：________年________月________日
  医疗事故技术鉴定申请授权书篇5
  申请人：
  被申请人：
  法定代表人：
  申请事项：
  申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
  事实和理由：
  申请人于__年年10月4日入住被申请人妇产科分娩，于6日0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科，转科诊断：
  1、早产极低体重儿。
  2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机(呼吸机)进行机械通气，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施。但因被申请人缺乏充足的设备(其呼吸机正在使用)，致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行
呼吸机辅助通气。更甚的是，直至3时05分,被申请人才迟迟告知申请人建议转茂__市人民医院呼吸机辅助通气。申请人为抢救孩子，使其能及时得到，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至__市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机。
  被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏，有诸多疑点：一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后;二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现;三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂;四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的;五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。
  婴儿到__市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。
  为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。
  此致
  敬礼!
  申请人：___
  20__年__月__日
  医疗事故技术鉴定申请授权书篇6
  申请人：
  性别：女
  民族：汉
  工作单位：
  住址：
  ：
  被申请人：
  地址：
  ：
  法定代表人：
  职务：医院院长
  ：
  申请事项：
  申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
  事实和理由：
  20__年10月_日，申请人到被申请人处就诊，经b超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。__年10月_日，申请人接受了腹腔镜取石手术。__年10月_日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。__年10月日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。