专题策划互联网医疗
_____Special Planning
实施医保脱卡在线支付的意义、现状及 推进建议
林辉吴俊1 {方辛未14
【摘要】随着中国的基本医疗保险覆盖范围不断扩大，以及老龄化加快和疾病谱变化，医保支出压力持续提 升，医保控费成为常态。目前采用的按临床路径付费、电子社保卡/医保电子凭证支付、医保事后审核等医保 控费举措，并未有效控制医疗费用的快速增长，也未解决医保患者看病报销过程中的难点、堵点问题，还增加 了医保患者的经济负担。在数字化进程下，利用人脸、指纹等生物识别技术和大数据、人工智能等新兴信息技 术，对医保患者身份进行识别，对诊疗全过程进行医保智能审核与监管，实施医保脱卡在线支付，实现医保费 用实时监管与结算，将进一步提升医保管理服务水平，改善医保患者的就医体验，丰富医保业务应用场景，减 轻参保人和医院压力，促进医保监管难题解决，保障医保基金安全运行，助力医保治理能力提升，实现医疗医 保价值共创。所以，在数字化进程下，医保脱卡在线支付将是必然趋势。
【关键词】医保脱卡在线支付数字化生物识别技术发展建议
Doi:10.3969/j.issn.1673-7571.2021.04.002
【中图分类号】R197.3;R319 【文献标识码】A
The Significance,Current Situation and Suggestions f o r Promoting Health Insurance Online Payment without Card/LIN Hui,W U Jun,F A N G Xin-wei.
Abstract:As China's basic medical insurance coverage continues to expand,as well as accelerated aging and changes i n the disease spectrum,the pressure on medical insurance spending continues to increase and medical insurance cost control becomes the norm.The current health insurance cost control i n i t i a t i v e s such as payment by c l i n i c a l path, electronic social security card/health insurance electronic voucher payment,and health insurance a f t e r-the-fact audit have neither effectively controlled the rapid growth of medical costs nor solved the d i f f i c u l t and blocking problems i n the reimbursement process for health insurance patients,but have instead increased the fina nci al burden of health insurance patients.Under the di gitalization process,the use of biometric technologies such as face,fingerprint and emerging information technologies such as big data,a r t i f i c i a l intelligence to identify medical insurance patients, i n t e l l ige n t review and supervision of medical insurance for the entire diagnosis and treatment process,implement online payment by medi
cal insurance cards i n different places,and realize real-time supervision and settlement of medical insurance expenses w ill further enhance the l e vel of medical insurance management services,improve medical insurance patients'experience,enrich medical insurance business application scenarios,reduce the pressure on participants and hospitals,promote the resolution of medical insurance supervision issues,guarantee the safe operation
金項丨丨：浙江省重点研发计划项目“智能医疗幵放创新平台开发及应用示范-基于深度学习和大数据的智能医疗开放平台研发及应用示 范”（编号：2020C01059)
① 浙江大学医学院附属邵逸夫医院，310016，浙江省杭州市庆春东路3号
② 浙江大学生物医学工程与仪器科学学院，310027，浙江省杭州市浙大路38号
③ 浙江省认知医疗工程技术研宄中心，310016，浙江省杭州市庆春东路3号
《中国数字医学》2021第16卷第4期
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of medical insurance funds,help improve medical insurance governance and real ize the value of medical insurance. Therefore,under the d i g i t a l i z a t i o n process,"health insurance online payment without card"w ill be the inevitable trend. K eyw ord s:health insurance online payment without card,digitization,biometric identification technology, development suggestions
Fund project:Key Research and Development Project of Zhejiang"Development and application demonstration of open innovation platform for int e ll i g e n t healthcare:development and application demonstration of open innovation platform f or i n t e l l i g e n t healthcare based on deep learning and big data"(N o.2020C01059).
Corresponding author:S i r Run Run Shaw Hospital,School of Medicine,Hangzhou310016, Zhejiang Province,P.R.C.
i医保脱卡在线支付的含义 及发展历程
医保脱卡在线支付，是指通过 生物识别实名认证技术与医保实时 智能风控费用结算技术而实现的医 保无介质实时在线结算与支付的过 程。医保脱卡在线支付的核心内涵 有两个，一是医保账户关联后，
不 借助实体医保卡片即可完成医保结 算和支付；二是医保费用实时结算 和扣除，医保患者只需在线支付自 费部分即可ni。
作为基本的民生工程，目前 中国的基本医保覆盖率己达到96.8%，获得基本医疗报销人数的 比例达到91.丨％m。目前中国的医 保支付方式主要有以下三种。
一是实体卡片支付。指用于就 医购药支付和医保报销功能的卡片，有社保卡、医疗保险卡、新型 农村合作医疗卡、市民卡、居民健 康卡等实体卡片，各种卡片的签发 单位不一、功能集成不一，但都具 有医保结算与支付功能。不同类型 的卡片，对应着不同的医保类型。由于需要在P O S机等终端设备上刷 卡，给参保人看病购药带来了缴费 排队等候、垫付资金、异地奔波等 诸多不便。
二是电子凭证支付。为进一步
方便众办事，人力资源社会保
障部自2018年4月推出了电子社保
卡，有实体社保卡才能领取；2018
年12月，国家卫生健康委推出了电
子健康卡；2019年11月，新组建的
国家医疗保障局推出了医保电子凭
证。三种电子凭证均具有医保结算
与支付功能，就医功能有很大程度
重合。使用电子凭证，参保人无需
再携带原有的实体卡，只要出示二
维码，就可以“无卡就诊”“码上
支付”，为医保患者就医购药带来
了一定的便利。但在这种支付方式
下，参保人在看病取药时仍需要
到线下扫码支付，也没有实现医
保费用实时结算，异地就医必须
回到当地才能够报销（各地医保
政策略有差异），且部分地区的
报销审批时间长、效率偏低[3]，有
着诸多不便。
三是医保脱卡在线支付。医保
脱卡在线支付借助移动互联技术、
人工智能技术、生物识别技术等新
兴技术，打破了原有的实体医保卡
刷卡支付、扫码支付等模式，参保
人按照统筹地医保部门的验证要求
进行实名验证开通支付服务后，在
预约挂号、看病购药时，在移动终
端、桌面终端等设备上接收到的预
结算订单上确认无误后点击支付，
后台实时进行医保智能审核和费用
结算，并返回医保结算明细数据，
更新订单收费状态，完成医保实时
在线支付。医保脱卡在线支付适应
了移动支付时代众掌上办理业务
和移动在线支付的生活习惯，大大
节省了医保患者就医过程中的缴费
等候时间和医院财务的对账工作
量，极大提升了医保患者看病就医
的体验。
2中国医保脱卡在线支付的
探索与经验启示
当前，中国的医保卡“人、
证、卡”合一的规定，是基于过去
社会保险基金管理机构分散和二十
年前的信息技术条件下形成的医
保管理要求141。随着大数据、云计
算、移动互联、人工智能、区块
链、生物识别等技术的快速发展，
以及众的支付习惯已向更便捷的
移动支付迁移，医保基金的监管使
用理应顺应数字化进程进行升级，
从原来确保医保数据、医保基金绝对
安全的物理隔绝信息平台，发展成为
确保医保数据、医保基金高效利用和
智慧监管为特征的互联网共享平台。
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其实，从2016年开始，部分地 区就已在探索医保脱卡在线支付，大致可以分为四个阶段。
第一阶段，即零星试点阶段。2016年3月，浙江大学医学院附属 邵逸夫医院联合浙江省人力资源和 社会保障厅试点上线医保移动支付 产品'在国内率先实现医保移动 (脱卡）支付，在医疗服务的核心 环节（就诊、检查/检验和）引入基于人脸识别、指纹采集的身 份识别系统，实现精准识别参保人 的身份信息。
第二阶段，即区域试点阶段。部分经济相对发达的地方社保部门 主动开展医保移动支付试点。2016 年6月，深圳在全市开展医疗保险 移动支付工作试点[6]，以发行金融社保卡为契机，依托第三方支付机构的实名认证体系，建立统一 的绑卡、快捷支付结算平台，让 医保患者能够一键完成医保与自费的移动支付。深圳因此成首个医 保移动支付试点城市，当年有17家医院成为医保移动支付试点医院。其后、武汉、绍兴、镇江、嘉兴、宁波等地也先后进行了试点区域医 保移动支付[7]。
第三阶段，即电子凭证推广阶 段。2018年4月以来，人力资源社 会保障部、国家卫生健康委、国家 医疗保障局分别推出了具有医保结 算与支付功能的电子社保卡、电子 健康卡和医保电子凭证。2019年5 月，浙江省提出推进电子健康卡、电子社保卡（医保卡）“两卡融 合、一网通办”的举措，提升医疗 医保协同监管能力，提高医疗资源利用和医保基金使用效率，并要求
在2019年底前延伸覆盖到所有县级
医院。
第四阶段，即互联网医疗试点
阶段。由于新冠肺炎疫情的影响，
2020年2月，浙江、天津、江苏、
上海、湖北等省市的医疗保障部门
先后出台“临时”医保政策，对互
联网医院网上慢病复诊相关费用给
予支付。从2月15日开始，浙江大
学医学院附属邵逸夫医院、浙江医
院、浙江省中医院在浙江省医疗保
障局的大力支持下，成为全国首批
试点开通互联网慢病复诊配药医保
在线支付服务的三级医院。其后，
各地陆续进行医保在线支付试点，
医保在线支付取得实质性突破。
从屮国医保脱卡在线支付的探
索实践可以看出，随着科技的发
展，基本医疗保障制度的不断完
善，中国的医保支付流程和方式也
在不断更新，极大提升了医保患者
的就医体验。面对即将到来的“互
联网+物联网医疗”时代，更多的
新兴技术在应用，医保脱卡在线支
付必将成为医疗健康领域的基础设
施，更便捷高效地满足人民众的
基本医疗需求，为众带来更多实
质性的价值增量。
3实施拔保脱卡在线支付的
意义和必要性
3.1提升医保服务水平，改善医保
患者就㈨体验通过医保脱卡在线
支付，使医保患者能够更快捷、便
利地完成之前必须依托“实体医保
卡”或者依托“实体扫码设备”才
可完成的挂号结算、药品及检验检
查等费用结算，为医疗付费“减环
社保卡看病节”“减时间”，有效改善医保患者
的就医体验，进一步提升医疗保障服
务水平，增强医保患者的获得感。
3.2提升保保使用效率，减轻医保
患者经济压>0通过医保脱卡在线
支付，提高医保基金的使用效率，
解决医保患者的及时、有效诊治问
题，发挥支付方式的正向引导作
用，实现支付方式控费与增效功能
的统一|81，同时改变以往由参保人
先期资金垫付的传统模式，减轻医
保患者的经济压力，避免因医疗费
用产生的医患矛盾。
3.3解决保保监管难题，保陪保保
基金安令运彳/通过医保脱卡在线
支付，采用生物识别技术与医保智
能监管相结合，增强了用户实名的
真实性、安全性，在提高医保审
核、结算效率的同时，能够有效避
免现金风险、人为风险等风险因
素，实现对医保资金流向有效的监
管，抑制医保基金的无效支出，确
保医保基金安全运行。
3.4提升保保治理能力，实现医疗
眹保价值共创通过医保脱卡在线
支付，对就医行为、服务行为进行
更为彻底的记录和数字化，有效提
升医保医疗服务的精准性，促进医
保数字化转型，提升医保治理能力
和管理服务水平，满足人民众日
益增长的医疗医药服务需求，实现
医疗与医保价值共创。
4实施吹保脱卡在线支付的
政策建议
4.1制定保保法律法规，叻实做到
医保为U i坚持“以人民为中心”
巨学》2〇21第16卷第4期.t l
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的发展思想，尽快制定、完善医疗 保障基本法和医保基金监管法律法 规，充分响应数字化时代背景下人 民众的需要，推进医保基金监管 使用的法治化、制度化、规范化、程序化和科技化，建立完善多部门 间的相互配合、协同监管的综合监 管制度，对线上、线下医疗服务实 行公平的医保支付政策和支付方式，促进医保脱卡在线支付安全性 和便捷性的提升，进一步提高医保 基金的使用效率，保障医保患者的 基本医疗需求，不断提高人民众 的获得感和满足感。
4.2运用生物识別技术，何效杜 绝冒名骗保当前，各项新兴的生 物识别技术日趋成熟，应用场景 不断拓展。建议逐步构建一个跨平台的、开放的、可扩展的、全 国统一的多模态生物识别医保患者身份认证系统，通过将指纹、人脸、虹膜、指静脉、声纹、步 态等多种生物识别技术进行灵活组合，根据不同的应用需求和场景，选择合适的组合方式和组合权重，覆盖更多的应用场景，提 升各场景下医保患者身份认证和识别的安全性、准确性、稳定 性、认证效率及认证过程中的用户体验，彻底解决医保患者身份信息识别问题，杜绝冒名骗取、套用医保基金情况的发生。
虽然生物识别技术不断成熟，但是不能忽视技术应用带来的网络 安全、系统漏洞、数据安全等风险 隐患。建议在统一平台建设、技术 体系建设、法律制度建设和人员管 理等方面来控制风险[91。一是建立全国统一的基于多模态生物识别技
术的医保身份认证系统/全国一体
化医保服务平台，建立具有权威公
信力的医保身份认证机构，汇聚各
级各类医疗卫生机构、相关单位及
个人所涉及的医疗健康大数据以及
生物识别信息，通过技术手段实现
支付账号和医保用户真实身份信息
的绑定，最大程度地保证验证医保
用户实名信息的真实性[1°]；二是通
过加大对硬件的投入，增强系统的
处理运算能力和可靠性，利用云计
算快速准确地发现风险，辅以开发
风险监控预警系统提高及时发现风
险处理问题的能力；三是要在现有
法律法规和规章制度的基础上，及
时编制适应目前互联网技术和生物
识别技术发展现实需求的法律法
规，最终形成一 •整套合适的生物识
别信息利用与保护制度、生物识别
技术应用机构准入与监管制度、医
保用户信用制度；四是在人员管理
方面要紧跟技术发展，积极探索从
业人员的准入规则、管理规范，同
时对医保患者实名就医加大审核和
管理力度。
4.3采用医保智能监管，有效提高
监管水平建议利用大数据、人工
智能、区块链等新兴技术，在各地
省级医保信息平台的基础上构建一
个基于医疗合理性的医保实时智能
审核系统1u]，采集区域内定点医疗
机构诊疗就诊记录、处方、药品使
用、服务设施等数据，和参保人参
保状态、医保报销明细以及生物识
别信息等数据，进行整理归类，形
成系统性的监管规则和推理规则，
对医保基金使用的全流程进行实时
智能提醒和监控，对各类医保费用
单据进行全方位的审核及监控管
理，提高医保审核效率。还可在一
定同类病例数据积累的基础上，通
过学习算法，自动挖掘医疗健康潜
在的、未被揭示的规律趋势特征，
不断修正医保支付规则和监管规
则，进一步提高医保基金的使用合
理性，降低骗保行为。同时，应用
规则语言和规则编辑器，实现各项
规则的便捷编辑管理，增强医保审
核工作的灵活性和有效性。
4.4加强“三医”信息共享，实现
监管信息融合在促进信息共享方
面，建议加强医疗、医保、医药
“三医”信息共享，实现定点医疗
机构“三医”监督平台和医保部门
智能审核系统的信息融合，建立多
部门医保工作信息反馈制度，在权
限范围内实时共享各种量化指标、
数据、医保政策等信息，明确各方
需承担的责任以及应急处置机制，
及时发现和纠正各种违规行为。在
协作工作机制方面，构建医保经办
部门、第三方审核机构、医保智能
审核系统建设方以及定点医疗机构
等多方实时交流和协作机制，抓住
“事前预防”“事中控制”“事后
跟踪”的三个关键环节，事前建立
审核规则，事中进行实时的在线采
集和监控，事后采取日常检查、专
项检查、飞行检查、两定机构自纠
自查等线下检查，以及参保人满意
度测评的方式开展监管工作，将静
态的、被动的、滞后的医保审核向
动态的、主动的、超前的医保实时
智能监管转变。9
(下转第34页）
a Digital Medicine. 2021 .Vo! 16,No 4 12
[^专题策划——
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诊疗信息在传输过程及外部存储时的 册露，监测与防止外部网络的非法 入侵成为需要重点关注的问题^。如 果不能够很好解决网络安全问题， 不仅互联网医疗中的数据有可能泄 露，连医院线下医疗的信息系统安 全都可能受到影响。近年来国内外 频频发生的针对医疗机构的病 毒事件许多都是通过互联网的连接 入侵到医院内部的网络并实施攻缶 的。国家对于医疗信息网络的安全 有明确的等级保
护要求w ，互联M 诊疗的管理办法也明确要求所使用 的信息系统需达到信息安全等级保 护标准三级的要求。所以在互联网 医疗系统规划建设时应该将信息 安全同步规划到建设内容中，从 数据的传输、存储方式等技术方 面、信息安全管理方面同时着F - 开展系统的信息安全保障建设。 在系统完成建设后或与服务商确 定服务关系后及时进行信息安全 等级保护三级的备案，并尽快通
(上接第12页）
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(贵任编辑：郑艳）
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(责任编辑：郑艳）
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