项    目
得  分
第一次评估
第二次评估
第三次评估
仰 卧 位与俯 卧 位（17项）
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
1.仰卧位：头正中位,最大限度左右对称转动头部
2.仰卧位：双手于正中位,双手合拢
3.仰卧位：抬头45度
4.仰卧位：右侧髋、膝关节在生理活动范围内屈曲
5.仰卧位：左侧髋、膝关节在生理活动范围内屈曲
6.仰卧位：伸出右上肢、手，越中线抓玩具
7.仰卧位：伸出左上肢、手，越中线抓玩具
8.仰卧位：向右侧翻身到俯卧位
9.仰卧位：向左侧翻身到俯卧位
10.俯卧位：竖直抬头
11.肘支撑俯卧位：竖直抬头，肘部伸展，胸部离开床面
12.肘支撑俯卧位：右前臂水平支撑躯体，左上肢充分向前伸直
13.肘支撑俯卧位：左前臂水平支撑躯体，右上肢充分向前伸直
14.俯卧位：向右侧翻身到仰卧位
15.俯卧位：向左侧翻身到仰卧位
16.俯卧位：使用四肢向右侧旋转90度
17.俯卧位：使用四肢向左侧旋转90度
得分
得分
得分
坐 位（20项）
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
18.仰卧位：检查者握婴儿双手，自行牵拉成坐位，头部能控制
19.仰卧位：向右侧翻身到坐位
20.仰卧位：向左侧翻身到坐位
21.坐于垫子上：检查者支撑胸部，头部保持正中位3秒钟
22.坐于垫子上：检查者支撑胸部，头部保持正中位10秒钟
23.用上肢支撑坐于垫子上，保持5秒钟
24.坐于垫子上：没有上肢支撑，保持3秒钟
25.坐于垫子上：身体前倾触摸玩具后，不用上肢支撑恢复坐位
26.坐于垫子上：触摸右后方45度玩具后恢复坐位
27.坐于垫子上：触摸左后方45度玩具后恢复坐位
28.右侧坐：没有上肢支撑，保持5秒钟
29.左侧坐：没有上肢支撑，保持5秒钟
30.坐于垫子上：有控制的从坐位趴成俯卧位
31.足向前坐于垫子上：向右侧转成四点支撑位
32.足向前坐于垫子上：向左侧转成四点支撑位
33.坐于垫子上：不使用上肢帮助，躯体旋转90度
34.坐于椅凳上：不使用上肢和足支撑，保持10秒钟
35.站立位：从站位坐到凳子上
36.坐在地板上：从地板上坐到凳子上
37.坐在地板上：从地板上坐到椅子上
得分
得分
得分
爬 和 跪（14项）
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
38.俯卧位：向前方腹爬1.8米
39.四点支撑位：用手与膝支撑身体，保持10秒钟
40.四点支撑位：从四点位到坐位，不用手支撑
41.俯卧位：转成四点支撑位，用手、膝负重
42.四点支撑位：右上肢前伸，手高于肩
43.四点支撑位：左上肢前伸，手高于肩
44.四点支撑位：向前爬行或拖行1.8米
45.四点支撑位：向前交替性四点爬1.8米
46.四点支撑位：用手和膝/脚四点爬上4级台阶
47.四点支撑位：用手和膝/脚后退爬下4级台阶
48.坐垫子上：使用上肢支撑转成高跪位，不用上肢支撑，保持10秒钟
49.高跪位：使用上肢支撑转成右膝半跪，不用上肢支撑，保持10秒钟
50.高跪位：使用上肢支撑转成左膝半跪，不用上肢支撑，保持10秒钟
51.高跪位：双膝行走10步，不用上肢支撑
得分
得分
得分
站 立（13项）
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
52.坐在地板上：扶椅子站立
53.于正站立：不用上肢支撑，保持3秒钟
54.站立：单手抓住椅子，右脚抬起，保持3秒钟
55.站立：单手抓住椅子，左脚抬起，保持3秒钟
56.站立：不用上肢辅助，保持20秒钟
57.站立：不用上肢辅助，左脚抬起10秒钟
58.站立：不用上肢辅助，右脚抬起10秒钟
59.凳子坐位：转成站立位，不用手协助
60.高跪位：通过右膝半跪到站立，不用上肢协助
61.高跪位：通过左膝半跪到站立，不用上肢协助
62.站立位：有控制的下降到地板坐位，不用上肢协助
63.站立位：转成蹲位，不用上肢协助
64.站立位：从地板上拾物后，恢复站立位，不用上肢协助
得分
得分
得分
走、跑、跳（24项）
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
65.站立：双手扶栏杆，向右侧横走5步
66.站立：双手扶栏杆，向左侧横走5步
67.站立：牵双手向前走10步
68.站立：牵单手向前走10步
69.站立：不用扶持，向前走10步
70.站立：向前走10步，停止，转身180度，返回
71.站立：后退10步
72.站立：双手提大物品，向前走10步
73.站立：在20cm宽的平行线之间，连续向前走10步
74.站立：在2cm宽的直线上，连续向前走10步
75.站立：右脚跨过膝盖高度的木棒
76.站立：左脚跨过膝盖高度的木棒
77.站立：向前跑4.6米，停止，返回
78.站立：右脚踢球
79.站立：左脚踢球
80.站立：两脚同时跳高30cm
81.站立：两脚同时跳远30cm
82.右足单立：在直径60cm圆内，右脚单跳10次
83.左足单立：在直径60cm圆圈内，左脚单跳10次
84.站立：抓一侧栏杆，上4级台阶，交替出足
85.站立：抓一侧栏杆，下4级台阶，交替出足
86.站立：不用扶栏杆，上4级台阶，交替出足
87.站立：不用扶栏杆，下4级台阶，交替出足
88.站在15cm高的台阶：两足同时跳下
患儿姓名：
性别：
年龄：
住院号：
诊断：
得分
得分
得分
日期
日期
日期
评估者
评估者
评估者
原始分
总百分比
原始分
总百分比
原始分
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