附件3
文物保护工程监理资质年检申报表
（20  年度）
单位名称
法定代表人姓名
电话：
单位地址
年检联系人姓名
电话：
文物保护工程
资质等级及证书编号
等级： 
编号：
企业营业执照有效期至
年    月    日
经济性质
注册资金
      万元
文物保护工程资质证书有效期至
                年    月    日
企业经营情况
业务范围
□古建筑□古文化遗址□古墓葬□近现代重要史迹□石窟寺□石刻□壁画□彩画□岩土□加固、平移□保护规划
承担工程级别
一级
项
二级
项
三级及以下
项
承担监理工程情况
在施的往年项目
          项
本年度竣工验收的项目
                  项
本年度新签合同的项目
项
石窟寺、石刻、壁画、彩画保护工程，岩土、加固、平移工程等特殊工程
                  项
本年度业绩情况简介：
本年度研究成果简介：
《文物保护工程资质证书》变更情况说明：
从事文物保护工程人员情况（可自行增加行数或另附页，下同）
序号
姓名
出生日期
担任职务
职称
专业
从事文物保护工作年限
与单位劳动关系
人员变更情况
承担的文物保护工程情况
序号
工程名称
文物保护单位级别
工程类型及工程级别
业主单位
文物行政部门
审核批复文号
施工时间
工程预(决)算（万元）
验收情况
项目负责人及执业资格
有无监理质量事故
设计单位
施工单位
企业营业执照年检
         
         
   
   
1、“工程类型”按《文物保护工程管理办法》所做的分类；“工程级别”按《文物保护工程（施工）等级分级表》填写；“施工时间”填从开工年月日到通过验收年月日的时间段。
2、受检期内竣工的工程和正在监理的工程都须填写。
3、工程预算栏：如已经竣工的工程应填写工程决算。
4、本表如不够，可另加附页。
有无因监理事故的说明
有无与项目施工单位存在隶属关系或其他有碍监理公正利害关系的说明
申报企业诚信承诺
本单位承诺：
填写于《文物保护工程监理资质年检申报表》的信息真实可靠，所提交文物保护工程信息真实全面，从事文物保护工程的人员材料真实有效。
企业法定代表人（签字）：                              企业盖章
    年    月    日
省级文物行政部门
年检结论
          审核责任人（签字）：                              省级文物行政部门盖章
    年    月    日
备注
填表说明：1、除“省级文物行政部门年检结论”外，其他项目由企业填写。2、本年度完成竣工验收的项目应将竣工验收结论证明复印件作为附件。3、各单位也可参照此表自行制订表格填写并打印。