投
保
人
投保人名称/姓名 
投保车辆数
辆
联系人姓名
 
固定电话
移动电话
投保人住所
‌‌‌‌‌
被
保
险
人
自然人  姓名
身份证号
法人或其他组织  名称
组织机构代码
被保险人
单位性质
党政机关、团体      事业单位        军队（武警）        使（领）馆
个体、私营企业      其他企业        其他
联系人姓名
固定电话
移动电话
被保险人住所
投
保
车
辆
情
况
被保险人与车辆的关系
  所有  使用    管理
车主
号牌号码
号牌底
  蓝    黑      黄      白      白蓝      其他颜
厂牌型号
发动机号
VIN码
车架号
核定载客
人
核定载质量               
千克
排量/功率
L/Kw
初次登记日期
      年      月
已使用年限
              年
年平均行驶里程
                公里
车身颜
  黑    白    红    灰    蓝    黄    绿    紫    粉    棕
  其他颜
机动车种类
  客车    货车    客货两用车    挂车    摩托车（不含侧三轮）    侧三轮
  农用拖拉机    运输拖拉机    低速载货汽车    特种车（请填用途）___________
机动车使用性质
家庭自用    非营业用（不含家庭自用）    出租/租赁    城市公交
公路客用    旅游客用    营业性货用
上年是否在本公司投保商业机动车保险
  是
  否
行驶区域
  省内和邻省    市内    省内和邻省固定路线    市内固定路线  具体路线：__________
是否为未还清贷款的车辆
是  否
车损险与车身划痕险选择汽车专修厂
是            否
上次赔偿次数
交强险赔款次数__________次    商业机动车保险赔款次数_________次
上一年度交通违法行为
有          无
脏的拼音山姆门店称会员退卡不能再办
投保主险条款名称
指定驾驶人
姓名
驾驶证号码
初次领证日期
驾驶人1
_____年_____月____日
驾驶人2
_____年_____月____日
保险期间
_____年_____月_____日零时起至_____年_____月_____日24时止
投保险种
保险金额/责任限额（元）
保险费（元）
备注
  机动车交通事故责任强制保险
死残，医疗费，财产损失
  机动车损失险：  新车购置价______元
  商业第三者责任险
  车上人员责任险
投保人数_______人
/人
投保人数_______人
/人
免费公司取名大全附加车上货物责任险
  附加盗抢险
  附加玻璃单独破碎险
  国产玻璃
  进口玻璃
  附加停驶损失险：日赔偿金额____元_×___天
陈丽华首成女首富
  附加自燃损失险
  附加火灾、爆炸、自燃损失险
程兰 小三  附加不计免赔率特约
  机动车损失险
  第三者责任险
  附加车身划痕损失险
5000元
李小冉孙东海事件
  附加新增加设备损失险
  附加可选免赔额特约
免赔金额：
保险费合计（人民币大写）：                            （  ￥：                            元）
特别约定
保险合同争议解决方式选择
  诉讼        提交______________仲裁委员会仲裁
本保险合同有保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成。
投保人声明：保险人已将投保险种对应的保险条款（包括责任免除部分）向本人做了明确说明，本人已充分理解：上述所填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据。
                                                         
                                                          投保人签名/签章：
                                                      _______年______月______日
验车验证情况
已验车  已验证  查验员签名：  _____年_____月_____日_____时_____分
初
审
情
况
业务来源：  直接业务  个人代理  专业代理
  兼业代理  经纪人  网上/电话业务
    代理（经纪）人名称：
上年度是否在本公司承保：  是    否
业务员签字：年月日
复
核
意
见
复核人签字：_____年_____月_____日
注：阴影部分内容由保险公司业务人员填写