理 赔 申 请 表
分公司/ 营销部：_________ 代理人姓名/代码：___________________电话：_____________ Email ：_____________________ （以下申请人填写）被保险人资料
保险金的类别
意外身故 疾病身故 意外残疾 疾病残疾 意外伤害医疗 住院费用 住院补贴 重大疾病 女性疾病 豁免保费 女性生育 门急诊费用 其他 ： 意外适用（若不填写，不予受理）
意外事故发生的时间、地点、原因及详细经过：
凌潇肃和姚晨怎么回事疾病适用（若不填写，不予受理）
诊断：__________________________ 病症存在有多久：_________________ 首诊日期：_________
____________________ 入院日期：______________________ 出院日期：_______________________ 医院：_________________________________ 团体保险适用（若申请人同时有多个理赔申请，请再填写团体保险理赔申请明细一同附上）
投保单位：________________员工姓名：_________________ 与员工关系：□本人□配偶□子女□其他（请注明） 收据数量：门急诊（ ）张 住院（ ）张 收据金额（人民币）：__________ 子女收据返还：□需要 □不需要（默认） 其他信息
除本公司外，有否其他机构或保险公司同时提供保险保障（注：若是，请提供该机构或保险公司名称、保险种类及金额） 否 是:
领款方式（请确保提供的帐号正确、有效，否则可能导致银行转帐不成功。如有此情况发生请及时联系本公司） 银行转帐
是否授权中德安联人寿保险有限公司使用理赔金受益人以往指定的理赔给付转帐帐号： 是 否 （如否请填写下行） 授权帐户持有人：_______________授权银行名称：_______________银行帐号：_____________________________ 开户地：_____________省（直辖市）______________市（地级市）
（首次使用本领款方式或本次欲使用新的理赔给付银行帐号授权，请提供理赔金受益人的银行活期存折复印件，复印件
上须清晰显示帐户所有人姓名、帐号等重要信息，个险理赔金受益人另需按要求填写“银行自动转帐授权书”） 其他：
申请人资料（若被保险人本人可不用填写， 在申请人处签名即可；有多个申请人请再填写此理赔申请书，一同附上）
声明与授权 本人声明：
1. 以上每项陈述均详尽和正确，为本人亲自提供；
2. 并且在此授权所有经治医师、医院、机构、保险公司以及所有熟悉被保险人健康状况的人，均可以将被保险人此次意
外或疾病的资料、既往病历之详情向中德安联人寿保险有限公司说明； 3. 本人同意中德安联人寿保险有限公司将有关被保险人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜；
4. 本人清楚明白理赔给付款项一经通过银行成功转帐至本理赔申请表所指定的账户，将视为本人已收到该笔理赔款项；
5. 本人已知晓贵公司对于常规案件的审理，自理赔材料齐全立案之日起5个工作日内结案；对于特殊案件的审理，自理
赔材料齐全日起30日内结案。
申请人签名：________________________
日期：________________________
被保险人姓名：_______________性别： 男 女 出生日期：______________ 保单号码： ___________________________ 身份证号码：_______________________________ 联系E-mail ：__________________________： ______________ 联络住址：____________________________________________________________ ：________________________
申请人 姓名：___________ 身份证号码：______________________ ：______________E-mail ：_______________ 受益人的父母/监护人 身故保险受益人 被保险人的法定继承人（被保人的 配偶 子女 父母） 其他
跆拳道规则理赔所需材料及交接一览表（理赔: 800-988-6688；400-888-3636）申请项目常规应备证明和材料申请项目常规应备证明和材料
意外住院补贴 1.2.3.5.6.7.13 意外伤害医疗 1.2.3.5.6.7.13
门急诊医疗 1.5.7 女性生育 1.5.6.7.16
意外身故 1.2.3.4.5.6.7.10.11.12.13 住院补贴/住院费用1.2.3.5.6.7
exo资料疾病身故 1.2.3.4.5.6.7.10.11.12 重大疾病 /女性疾病1.2.3.5.6.7.8
意外伤残 1.2.3.5.6.7.9.13 豁免保费 1.2.3.5.6.7.9.14
疾病残疾 1.2.3.5.6.7.9 宣告死亡 1.2.3.4.15
应备证明和材料的名称申请人递交清单公司返还清单取证单位
（★表示需原件）原件复印件原件
备注
公司营销服务部 1 ★理赔申请书( ) 份 ( ) 份( ) 份
★个险：保单( ) 份 ( ) 份( ) 份2
团险：保单或保险凭证（如有）( ) 份 ( ) 份( ) 份1、如有需要，公司有权要求理赔申请人提供“常规应备证明和材料”以外的其他相关材料
淘宝企业开店流程3 被保险人身份证明或户籍证明( ) 份 ( ) 份( ) 份
4 受益人身份证明或户籍证明( ) 份 ( ) 份( ) 份
5 门(急)诊病历(个险★) ( ) 份 ( ) 份( ) 份5 病理/血液/影像报告(个险★) ( ) 份 ( ) 份( ) 份2、个险被保险人为未成年人，另需提供投保人和被保险人的关系证明。通常有“出生证明”或“独生子女证”
5 给药清单( ) 份 ( ) 份( ) 份
6 出院小结(个险★) ( ) 份 ( ) 份( ) 份
魔法怎么失灵啦
7 ★医疗费用发票( ) 份 ( ) 份( ) 份
7 ★费用清单( ) 份 ( ) 份( ) 份医院
8 ★重大疾病诊断证明书( ) 份 ( ) 份( ) 份
医院/司法/劳动/交通部门9 ★残疾程度鉴定书( ) 份 ( ) 份( ) 份
3、费用型医疗险：
1）已由公司全额赔付的
医疗原始发票不予退回；
2）部分赔付的医疗原始
发票客户可书面要求公司
加盖注销章（注明公司已
经赔付的金额）后原件退
回
医院或公安部门10 ★居民死亡证明书( ) 份 ( ) 份( ) 份殡仪馆或居委会11 ★尸体火化证明或土葬证明( ) 份 ( ) 份( ) 份
11 ★居民死亡殡葬证( ) 份 ( ) 份( ) 份4、发生机动车交通事故，另需提供被保人的驾驶证及机动车的行驶证。
当地警署
12 ★户口注销证明( ) 份 ( ) 份( ) 份
13 ★意外事故证明( ) 份 ( ) 份( ) 份
13 ★道路交通事故责任认定书( ) 份 ( ) 份( ) 份
交警或劳动部门
13 ★道路交通事故损害赔偿调解书( ) 份 ( ) 份( ) 份
13 驾驶证( ) 份 ( ) 份( ) 份
13 机动车行驶证( ) 份 ( ) 份( ) 份
14 投保人身份证明或户籍证明( ) 份 ( ) 份( ) 份
15 ★法院出具的宣告死亡证明文件( ) 份 ( ) 份( ) 份
16 结婚证或子女出生证明( ) 份 ( ) 份( ) 份
□银行存折( ) 份 ( ) 份( ) 份
□★授权委托书( ) 份 ( ) 份( ) 份
□领款凭证( ) 份 ( ) 份( ) 份
其他
□理赔决定通知书( ) 份 ( ) 份( ) 份
交接理赔材料时，请代理人确认上述材料清单准确完整。
递交人签名：___________日期__________（递交资料）领取人签名：__________日期_________
王者荣耀黄忠出装_（领取资料）签收理赔材料时，请代理人务必仔细核对清单内容，若有理赔材料缺失，请立即向营销服务部/客户服务专员反映。理赔材料离开柜面后，请代理人自行负责材料的完整性。
团体保险理赔申请明细
申请明细
申请类别填写：1-门诊；2-住院；3-生育；4-其他（死亡、重疾、伤残）
诊治日期申请类别病因收据数量就诊医院申请金额
若为交通意外，有否交通事故责任认定书? □有（请提供) □没有
若为工伤意外，有否工伤事故报告书? □有（请提供) □没有
若为他人伤害，有否公安部门报警证明？□有（请提供）□没有
申请人签名：________________________ 日期：________________________
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