佳木斯市人民政府办公室关于印发佳木斯市基本医疗保险管理办法的通知
文章属性
∙【制定机关】佳木斯市人民政府办公室
∙【公布日期】2021.01.28
∙【字 号】佳政办规〔2021〕1号
∙【施行日期】2021.01.28
∙【效力等级】地方规范性文件
∙【时效性】现行有效
∙【主题分类】基本医疗保险
正文
 
佳木斯市人民政府办公室
关于印发佳木斯市基本医疗保险管理办法的通知
 
佳政办规〔2021〕1号
灵活就业人员社保2021年缴费标准
 
各县（市）区人民政府、市政府各直属单位：
  《佳木斯市基本医疗保险管理办法》已经市政府第五十九次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻落实。
 
佳木斯市人民政府办公室
  2021年1月28日
 
佳木斯市基本医疗保险管理办法
  根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（黑发〔2020〕13号）等法律法规及要求，结合我市实际，制定本办法。
 
第一章　总则
  第一条 基本医疗保险制度坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”，遵循保障水平与经济发展水平相适应、权利与义务相对应，公平与效率相结合的原则。
  第二条 基本医疗保险基金实行市级统筹，统收统支，纳入市基本医疗保险基金财政专户管理，实行收支两条线，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的使用原则。
 
第二章　参保缴费
  第三条  城镇所有用人单位及职工和退休人员，城镇个体工商户业主及雇工均应参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）;无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）可以参加职工医保或城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）;其他城镇非从业居民（含学生儿童）、农村居民、国家和省规定的其他人员，参加城乡居民医保。不受户籍限制。
  第四条  用人单位参加职工医保实行统账结合和单建统筹两种筹资方式。统账结合方式按9.5%的比例缴纳基本医疗保险费，用人单位承担7.5%，职工承担2%。单建统筹方式按6.2%的比例缴纳基本医疗保险费，由用人单位承担。灵活就业人员参加职工医保，按5.7%的比例缴纳基本医疗保险费，由个人承担。
  第五条  用人单位以职工工资总额为缴费基数，灵活就业人员以上年度全市职工年平均工资为缴费基数。
  第六条  实行统账结合缴费方式的用人单位参保人员建立个人账户，个人账户划入比例执行原标准，待国家、省政策出台后，按相关规定执行。
  第七条  职工医保实行最低缴费年限政策。达到法定退休年龄时，用人单位参保职工累计缴费年限男满30年、女满25年（含视同缴费年限）且在本市职工医保实际缴费15年以上的；灵活就业人员累计实际缴费年限男满30年，女满25年的可不再缴纳基本医疗保险费，只缴纳大额医疗救助费，享受退休人员医保待遇。未达到最低缴费年限的，用人单位以参保人员退休前工资为基数，按单位缴费比例一次性补足；灵活就业人员按当年缴费标准一次性补足。以灵活就业人员身份首次参保的，设3个月医疗等待期，等待期后方可享受医保待遇。
  参保人员2001年以前符合国家规定的工龄及异地缴费年限，视同缴费年限。
  第八条 城乡居民医保筹资实行个人缴费和财政补助相结合的方式。个人缴费标准和财政补助标准执行全省统一规定。
  第九条 职工医保每年1-12月份为缴费期，用人单位和灵活就业人员应在12月25日前缴费，缴费后方可享受医保待遇。城乡居民医保每年10月至次年3月为缴费期，缴费后享受缴费年度医保待遇，未在缴费期缴费的，按当年筹资标准全额补缴。灵活就业人员和城乡居民超过缴费期缴费的，缴费3个月后方可享受医保待遇。
  第十条  参保职工跨统筹地区转移医保关系时，在3个月内接续职工医保关系的，可补缴转移接续期间医保费，缴费后方可享受医保待遇，中断缴费期间发生的医疗费用按规定支付。接续时间超过3个月以上的，不再办理费用补缴，从接续缴费之日起3个月后享受医保待遇，中断缴费期间医疗费不予支付。
  第十一条 参保人已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变化在职工医保和城乡居民医保间切换参保关系的，且中断缴费时间不超过3个月的，缴费后即可正常享受待遇。中断缴费时间超过3个月的，设3个月等待期，等待期满后暂停原参保关系。
  第十二条　基本医疗保险费由税务部门负责征收，用人单位可按月、季或年缴费，灵活就业人员、城乡居民按年缴费。
 
第三章　医保待遇
  第十三条 实行基本医疗保险待遇清单制度，严格执行基本医疗保险《药品目录》《诊疗
项目目录》《医疗服务设施范围》（以下简称“三个目录”）规定支付范围。
  第十四条 参保人员住院医疗费用，设立起付标准和最高支付限额，政策范围内医疗费用由基本医疗保险统筹基金按比例支付。
  （一）职工医保住院起付标准：一级医疗机构200元，二级医疗机构300元，三级医疗机构400元。支付比例：一级医疗机构在职职工92%、退休人员95%，二级医疗机构在职职工87%、退休人员92%，三级医疗机构在职职工82%、退休人员84%。年最高支付限额10万元。
  （二）城乡居民医保住院起付标准：乡镇卫生院100元，一级医疗机构300元，二级医疗机构400元，三级医疗机构700元。支付比例乡镇卫生院92%，一级医疗机构82%，二级医疗机构75%，三级医疗机构65%。年最高支付限额8万元。
  （三）乙类药品，特殊检查、特殊费用先行自负15%，特殊药品先行自负35%，康复项目职工医保先行自负50%、城乡居民医保先行自负55%后再按住院比例支付。
  第十五条 参保人员因病情需要在本市定点医疗机构之间双向转诊，不重复计算起付标准。
转上级医疗机构的，按上级医疗机构住院起付标准补齐差额；转下级医疗机构的，不再另设起付标准。
  第十六条 基本医疗保险门诊慢性病待遇执行统一的病种范围、报销比例、定额标准，具体管理办法由市医疗保障部门会同有关部门另行制定。
  第十七条 门诊特殊药品费用由参保人员先行自负35%，剩余部分职工医保按77%支付、城乡居民医保按50%支付，不单设支付限额。
  第十八条  城乡居民在定点基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费享受门诊统筹待遇,起付标准30元，支付比例90%，年最高支付限额100元。