工伤认定责任书
甲方：（公司名称）
乙方：（工伤事故受害者姓名）
丙方：（保险公司名称）
鉴于乙方在甲方公司工作期间发生工伤事故，经过相关部门的调查和鉴定，甲方、乙方、丙方经友好协商达成一致意见，特签署本工伤认定责任书，明确双方的责任和权益。
一、事故经过：
乙方在（具体时间）在甲方公司工作期间发生工伤事故，事故经过为：（详细描述工伤事故的发生经过，包括时间、地点、具体过程等）。
二、事故责任划分：
1. 甲方对工伤事故负有部分责任，具体责任为：（详细描述甲方对工伤事故的责任）。
2. 乙方对工伤事故负有部分责任，具体责任为：（详细描述乙方对工伤事故的责任）。
三、工伤认定：
根据国家相关法律法规和保险公司的认可标准，经过调查和鉴定，工伤认定结果如下：
（详细描述工伤认定的结果，包括工伤性质、工伤程度等）。
四、索赔责任和方式：
1.甲方应对乙方的工伤事故给予相应的赔偿，包括但不限于医疗费、护理费、伤残赔偿金等。具体金额和方式如下：
（列明具体赔偿项目及金额，以及支付方式和时间）。
2.乙方应及时提供相关证明材料，配合甲方办理相关赔偿手续。
五、保险责任：
1.丙方作为甲方的保险公司，应依据保险合同的内容，承担相应的保险责任，包括但不限于赔偿金额、理赔时间等。具体金额和方式如下：
（列明具体保险赔偿项目及金额，以及支付方式和时间）。
2.乙方应积极协助甲方和丙方办理保险理赔手续，提供相关证明材料。
六、其他约定事项：
（在本部分可以列明双方的其他约定事项，如违约责任、保密义务等内容）。
七、争议解决：
在履行本责任书过程中，如发生争议，双方将友好协商解决，无法解决的提交当地人民法院进行解决。
八、生效和解除：
本责任书自双方签字盖章之日起生效，有效期为（规定有效期限，如一年）。工伤索赔
双方如有解除本责任书的要求，应提前（规定解除期限）书面通知对方。
甲方：（公司名称）
法定代表人（签字）： 盖章
日期：年 月 日
乙方：（工伤事故受害者姓名）
（签字）
日期：年 月 日
丙方：（保险公司名称）
法定代表人（签字）： 盖章
日期：年 月 日
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