责任保险的理赔
一、公众责任保险理赔要点
(l)构成保险责任的两大要素:是否构成一次意外事故;是否属于被保险人应承担的民事损害赔偿责任。
(2)每一次事故的概念为:不论发生几次索赔,只要是由一次意外事故或由同一事件引起的一系列事故,均视为一次意外事故。
(3)核实被保险人是否选用可靠的、认真的、合格的工作人员并且使拥有的建筑物、道路、工厂、机器、装修和设备处于坚实、良好可供使用的状态。同时,应核查被保险人是否遵照法律法规的要求,对已经发现的缺陷予以立即修复，并采取临时性的预防措施以防止发生事故。
(4)本保险的索赔时效为两年,被保险人应当在事故发生两年之内行使向保险公司索赔的权利,否则将被视为被保险人已经自动放弃了这项权利。
(5)拒赔案件要严格按照有关规定处理。拒赔要有确凿的证据和充分的理由,应当慎重。决定拒
赔的案件,应说明拒赔理由、依据。拒赔案件的所有材料必须妥善保管,必要时作好应诉准备工作。
二、雇主责任保险理赔注意要点
雇主责任保险主要是承担被保险人所聘用的员工在受雇过程中从事业务工作而遭受意外或患有与业务有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡,被保险人根据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》及相关劳动合同依法应承担的赔偿责任。
雇主责任保险的理赔,可以参照公众责任保险的理赔实务流程办理。由于雇主责任保险的理赔仅涉及人员伤亡,不涉及财产损失,所以处理理赔工作较公众责任保险相对简单一些,主要应注意以下几点:
1.被保险人聘用的员工身份及范围审查
当发生承保范围内的保险事故时,保险人根据被保险人所提供的雇员名册,对发生伤残或死亡的雇员首先要核实员工姓名是否与名册一致,员工身份是否属实;其次还应注意员工的工种差别,长期固定工、短期工、临时工、季节工和学徒工等均可以包括在内,但雇主本人、未在本
单位工作的雇主的直系亲属、已办离退休手续的职工及在投保当时已患重疾症的患者不得纳入本保险的承保对象。
2.保险责任的审查
(l)雇主责任保险以雇主为被保险人,保障雇主依雇佣合同或劳动法的规定而依法应负的赔偿责任,在核赔过程中,要注意审查所遭受意外事故是由于从事与业务有关的工作而致受伤、死亡还是患与业务有关的职业性疾病所致伤残或死亡,被保险人根据劳动合同或法律、法规须承担的医药费及经济赔偿责任,其中包括应支出的诉讼费用,但以保险人确认的为准。
(2)伤害必须在“雇佣过程中”发生,但即使是在受雇过程中,如果雇员从事与所雇业务无关的工作也不能得到补偿。怎样理解与业务有关呢?如果雇员在工作中为其私利目的而工作则应理解为与业务无关,例如,办私事或在工作中兼办私事的。另外,工作中必要的培训或应酬均应理解为与业务有关。外勤人员，如保单中没有规定雇员需在保单列明之地点工作的,也应视为与业务有关。
3.赔偿限额的确定
最高赔偿限额的确定,通常以雇员工资收入为依据,由保险双方当事人在订立保险合同时确定并载入保险合同内。雇主责任保险的赔偿限额的特点在于以保险单上仅规定若干个月的工资收入为限,具体的赔付金额还需通过计算每个雇员的月均工资收入及伤害程度才能获得。
赔偿限额=雇员月均工资收入×规定月数
4.理赔要点
被保险人对保险人正式的索赔应以第三受害人(雇员)对被保险人(雇主)的索赔为前提条件,因为雇主责任保险的最终受益人是被保险人所聘用的员工。该保险的索赔程序应该是受害员工或其家属向雇主索赔在先,雇主向保险人索赔在后。值得注意的是,如果雇员的伤害当时未曾发现,后经检查才证明是由保险事故引起的,其对雇主的诉讼时效是从伤势被确诊之时起算的,即雇员可能在两年后仍然有权向雇主索赔。此时如按此两年计算被保险人(雇主)的索赔时效的话,雇主实际并未丧失向保险人索赔的权利,因为索赔期限应该从被保险人知道或应当知道保险事故发生之日起算,也即从雇员向雇主提出索赔请求之日计算被保险人向保险人索赔的时效期间。对于诉诸法律的索赔,只要第一次起诉行为发生在两年期间,对超过此期间的法院判决,保险人仍应负责。在实务中,雇主责任保险通常采用的是“期内发生”为基础的索赔
方式,也就是说只要保险事故发生在保险期限之内,不论损失何时发现,不论在保单有效期内还是保险期限终了 之后提出索赔,只要在索赔期限内提出索赔,保险人均应负赔偿责任。
三、产品责任保险理赔实务
产品责任保险理赔工作,是由于被保险人所生产、出售的产品或商品在承保区域内发生事故,造成使用、消费或操作该产品或商品的人或其他任何人的人身伤害、疾病、死亡或财产损失,依法应由被保险人负责时,保险人根据保险合同的规定,对被保险人依法对第三者应承担的经济赔偿责任(包括诉讼费用)予以赔偿的一项工作。
l.产品责任保险的理赔机制
从法律角度分析,产品责任保险的理赔宗旨是保护消费者的利益。它承担的是产品制造者和销售者对其生产或销售的产品所应承担的第三者的人身伤亡或财产损害,不包括单纯的产品本身的损害。它是一种民事赔偿的侵权行为责任,适用严格责任原则,又称为无过失责任。按照严格责任原则的规定,只要产品有缺陷，对消费者或使用者构成不合理的危险,并因此使他们的人身或财产遭受损失，该产品的制造者或消费者就应承担赔偿责任。在严格责任制下,
消费者使用产品受到损害,不必举证制造商或销售商的疏忽责任,只需证明在消费或使用该产品时受到伤害就足够了。2000年修订后的《产品质量法》第四十一条规定:因产品存在缺陷造成人身、缺陷产品以外的其他财产损害的,生产者应当承担赔偿责任。第四十二条规定:由于销售者的过错使产品存在缺陷,造成人身、他人财产损害的,销售者应当承担赔偿责任。这两条规定,在产品责任方面也确定了严格责任原则。这标志着我国产品责任法的立法已基本与国际上的标准接轨。了解产品责任保险的发展和立法现状,有助于我们做好产品责任保险的风险评估和理赔工作。
2.理赔要点
(l)保险人接到报案后,如果保险事故发生在国内,应派人或保险公估人到现场查勘或与被害人接触,以证实事故的发生及损害的后果。如果保险事故发生在国外,应尽快委请当地有专业经验的保险公估人介入参与事故调查,如果案情需要,还应聘请当地律师参与事故处理、积极获取对案件发展所需的相关证据材料。为出庭应诉做好准备。
(2)要确认肇事产品是否为承保产品。
(3)应了解受害人是否有使用产品不当的情况,如,是否遵守操作要求去使用该产品,在操作过程中有无过错。
(4)产品事故是否发生在产品保质期或安全使用期以内。
(5)生产出售的同一批产品或商品,由于同样原因造成多人的人身伤害、疾病或死亡或多人的财产损失,应视为一次事故造成的损失。
(6)若被保险产品或商品中发现的缺陷表明或预示类似缺陷亦存在于其他保险产品或商品时,被保险人应立即自付费用进行调查并纠正该缺陷,否则由于类似缺陷造成的一切损失应由被保险人自行承担。
3.司法管辖
国际上对产品责任保险案件,通常适用加害行为地或损害行为地法。在受害人大多在本国发生或住所地法院起诉的情况下,哪个国家的法院有管辖权,一般也就适用哪一国的法律。同一个产品责任保险案件,由于适用法律的不同,往往会产生差别很大的处理结果或判决。正因为如此,我们应该慎重对待司法管辖这一问题,尤其是司法管辖为世界范围,产品出口到美国、
加拿大的产品责任保险案件。
工伤索赔四、职业责任保险理赔实务
职业责任保险理赔工作,是由于被保险人在其职业行为中因疏忽或者过失依法应承担民事损害赔偿责任时,保险人根据保险合同的规定,对被保险人依法对第三者应承担的经济赔偿责任(包括诉讼费用)在保险单约定的赔偿限额内予以赔偿的一项工作。目前,职业责任保险险种主要有医疗机构责任保险、律师责任保险、会计师责任保险等。下面对医疗机构责任保险和律师责任保险进行详细介绍。
1.医疗机构责任保险
医疗机构责任保险承保被保险人在医疗活动中,因医疗事故造成患者人身损害并且患者在保险期限内首次向被保险人提出索赔,被保险人依法应承担的经济赔偿责任。
医疗机构责任保险承保医务人员由于医疗事故而致病人死亡或伤残、病情加剧、痛苦增加等,受害者或其家属要求赔偿的风险。主要表现为医疗事故责任和医疗差错。医疗事故是在诊治和护理工作中,主要由于义务人员的疏忽或过失或责任心不强或技术经验不足而造成医
疗上的失误,致病人死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍及严重损毁等事件;医疗差错指在诊疗护理工作中,因医务人员诊疗过失,直接造成病人机体损害,但未构成医疗事故的事件。
(1)保险责任。医疗机构责任保险的保险责任一般包括以下几项:
1)因被保险人或其工作人员的医疗失误造成病人人身伤亡而应承担的损害赔偿责任。它应包括受害者已经和继续的医疗费用、受害者为此而延长病期的营养补助及死亡、残疾赔偿金等。
2)因被保险人供应的药物、医疗器械或食品有问题造成病人的伤害而应承担的损害赔偿责任,但仅限于与医疗服务有直接关系的,并且只以使病人受到的伤害为限。
3)因赔偿引起纠纷的诉讼、律师费及其他事先经保险人同意支付的费用。
(2)被保险人应提交的资料。被保险人应提交以下几项资料:
1)相关的病历资料,包括门诊及住院病历、体温单、医嘱单、辅助检查报告单、手术同意书、手术及麻醉记录单、护理记录单等。
2)《医疗机构执业资格证书》(载明诊疗科目)和责任人的名单及其执业资格证书。
3)患者的身份证(若患者死亡的,应提供死亡证明书、户籍证明、法定代理人的身份证)。
4)若作过尸检、药检、医疗器械鉴定的,应提供相关证明文书。
(3)按医疗事故争议最终处理途径还应提交的资料。该资料包括：
l)法院调解书或判决书。
2)起诉书。
3)法院传票和答辩书。
4)医疗事故技术鉴定书及相关的司法鉴定书。
(4)如按卫生行政部门调解,被保险人还应提供以下资料:
1)当事人的医疗事故争议处理和调解申请书。
2)卫生行政部门的调解书。
3)卫生行政部门的医疗事故判定书或医学会的医疗事故技术鉴定书。
(5)如医患双方协商解决,被保险人提供的资料包括:
l)患方的索赔申请书。
2)卫生行政部门的医疗事故判定书或医学会的医疗事故技术鉴定书或医院的医疗事故责任认定书(载明双方当事人的基本情况、诊治概要及争议要点、医疗事故的原因、等级、责任程度)。
3)保险人的赔付同意书。
4)赔偿协议书。
5)如涉及误工费、被抚养人生活费等赔偿的,应提供相关凭证。
上述证明文书均应由相关部门出具并签字签章。
(6)理赔要点。
l)保险人在医疗事故中应有参与权。在接到被保险人的索赔申请后,保险人有权参与对医疗事故或医疗差错的调查和处理。未经保险人书面同意,被保险人或其代表对索赔事宜不得做出任何承诺、拒绝、出价、约定或赔偿的表示。保险人认为有必要的情况下,可以以被保险人的名义,自负费用进行抗辩或索赔。