• 88 •结核与肺部疾病杂志2021年3月第2卷第1期J Tuberc Lung Dis, March 2021, Vol. 2, No. 1•病例报告•
疑似新型冠状病毒肺炎确诊为巨细胞病毒性肺炎一例
郝玉娟仇永辉燕丽香荣冰水
新型冠状病毒肺炎(简称“新冠肺炎”)流行以来，由于病 毒传播迅速，试剂盒紧缺，且受标本采集时效和操作方法，以及病毒感染途径等因素影响，核酸检测存在一定的假阴性 率，诸多病例得不到及时确诊[1_3]。而临床工作中，部分病例 已经通过典型的胸部C T表现确诊新冠肺炎；并且，虽然其 最初核酸检测结果为阴性，但重复检测又出现阳性结果
因此，正确处理核酸检测阴性的疑似病例，仍是疫情处置中 的难题。笔者结合具体病例分析了这类疑似病例的处理流 程，旨在为临床诊疗工作提供借鉴。
临床资料
患者，男.73岁，因“确诊左肺腺癌4个月，发热9 d”于 2020年2月19日收人北京市石景山医院肿瘤科。患者4个 月前于本院确诊左肺腺癌I V期，于北京协和医院完成4周期 培美曲塞联合卡钼化疗，后续予培美曲塞单药维持化疗。2020年2月7日患者就诊于北京协和医院日间病房行第1周期培美曲塞单药化疗。202
0年2月11日出现低热，体 温37. 2 °C〜37. 4 °C，自行口服头孢类药品1周，后体温逐渐 上升，波动于37. 3 °C〜38. 3 °C，以夜间发热为主，伴咳嗽，咯 少量白黏痰，无寒颤，无胸痛，无明显胸闷等不适。患者于 2020年2月17日就诊于我院急诊科，胸部C T扫描显示左 肺上叶、右肺中叶少许炎症较前为新出现，左上肺少许磨玻 璃影；左侧胸腔积液较前减少.邻近肺组织膨胀不全；左肺门 影较前略减小(图1)。血常规检查：白细胞计数6.87X10V L，中性粒细胞百分比0•491，淋巴细胞百分比0.282.淋巴细胞 计数绝对值1.94X10V L。呼吸道病原体（嗜肺军团菌、肺 炎支原体、Q热立克次体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞 病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感病毒)I g M检查 阴性。于2020年2月19日由急诊科以“确诊左肺腺癌4个 月，发热9 d”收人院。既往史：慢性阻塞性肺炎，重度阻塞性
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doi： 10. 3969/j. issn. 2096-8493. 2021. 01. 019
作者单位：1〇〇〇43首都医科大学石景山教学医院北京市石景 山医院肿瘤科(郝玉娟、燕丽香），影像科（荣冰水）；中国人民解放军 总医院胸外科(仇永辉）
通信作者：燕册香.Email:*****************睡眠呼吸暂停低通气综合征，肺间质纤维化•支气管哮喘病 史，高血压3级，腹主动脉瘤。流行病学史：患者及家人和密 切接触者均无疫区旅行史，无新冠肺炎密切接触史，就医外 出均是私家车出行；2020年2月7日于北京协和医院化疗 期间患者本人及陪同家属均无人确诊新冠肺炎。
图1患者，男，73岁，因“确诊左肺腺癌4个月，发热9 d”于2020 年2月19日人院。胸部C T扫描（2020年2月17日）显示左肺上 叶、右肺中叶少许炎症较前为新出现，左上肺少许磨玻璃影
患者人院后血氧饱和度在95%左右。血常规检查：白细胞计数12. 13X10V L，中性粒细胞百分比0.733，淋巴细 胞百分比〇• 130，淋巴细胞计数绝对值1.58X109/L；动态血 红细胞沉降率120 m m/1 h；降钙素原（P C T)O.07哗/L。予 以头孢米诺(1. 〇g，静脉滴注，2次/d)联合左氧氟沙星注射 液(〇.2 g，静脉滴注，2次/d)抗炎，但体温逐渐上升，并 伴有胸闷，听诊双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿啰音。于2020年2月21日将抗生素升级为头孢哌酮钠舒巴坦钠 (3. 0g，静脉滴注，2次/d)。但体温逐渐升至38.7 °C，复查 胸部C T示双肺磨玻璃密度影，双肺感染，较2月17日显著 进展(图2,3)。经专家会诊，考虑为新冠肺炎疑似病例.于 2月24日转入发热门诊隔离病房，并隔离观察密切接
触者。给予奥司他韦75 m g 1次/d，维持；复方磺胺甲噁唑片，1_2 g每6 h 1次，10 d后改为0.8 g每6 h 1次；头孢地尼胶 囊0. 1g，口服，3次/d；注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 m g连用 3 d，后减量至20 m g，连用3 d后停用^患者于2月25日体 温恢复至正常。行2次新冠病毒咽拭子核酸检测，结果均为 阴性(间隔24 h)。2月26日血气分析:p H值7.416，二氧化 碳分压 33. 6 m m H g(1m m H g=0• 133 k P a)，氧分压82. 8 _H g，氧饱和度96.1% (吸人氧浓度为29%〜31%)。经外院专家委员会会诊，考虑除外新冠肺炎，不排除 耶氏肺孢子菌肺炎、巨细胞病毒性肺炎。遂于2月26
日再
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图2~7患者，男.73岁，因“确诊左肺腺癌4个月，发热9d”于2020年2月19日人院。图2、3为患者2020年2月24曰胸部C T扫描，显示予抗生素后肺部炎症较前进展。图4、5为患者2020年3月10日胸部C T扫描，显示予更昔洛韦抗巨细胞病毒后肺部炎症好 转。图6、7为患者出院后于2020年4月2日复查胸部C T扫描.S示炎症好转吸收
次转人肿瘤科，行第3次新冠病毒咽拭子核酸检测，结果为 阴性.根据会诊意见.将抗病毒药品更换为更昔洛韦.静脉滴 注,0.375g，每12h l次。其他辅助检查：真菌1>葡聚糖检测（G试验)结果<37. 5 n g/L；外周血巨细胞病毒D N A阳性.巨细胞病毒I g G 192.7 U/m l(正常参考范围:0〜0•5 U/m l).
I g M0.296 U/m l(正常参考范围:0〜0•5 U/m l)；结核感染T 细胞斑点试验(T-S P O T.T B)检测阴性。最终诊断：巨细胞 病毒肺炎。遂继续予更昔洛韦维持.持续3周后口服维 持，维持剂量〇•375 g,1次/d，持续2周。3月10曰复 查胸部C T提示肺部炎症好转（图4,5)，于3月20日顺利出 院。2020年4月2日复査C T，显示双肺间质纤维化及间质 性肺炎吸收好转（图6,7)。随访6个月.一•般情况良好，肺 部以间质性改变为主.肺癌病灶稳定无进展。
讨 论
研究显示，新冠病毒传染性强，人普遍易感.而老年肿 瘤患者更是易感人，且容易发展为重症肺炎[M]。因而，广 大老年肿瘤患者在定期化疗等常规诊疗过程中面临着极大 的感染风险。当肿瘤患者出现发热等可疑症状.尤其是当胸 部C T扫描提示磨玻璃样改变等疑似新冠肺炎表现时，如何 迅速明确诊断.挽救患者生命•以及避免疫情扩散.笔者尝试 结合本病例诊疗过程进行分析探讨。
首先，患者一旦出现发热等可疑症状•就应当作为疑似 病例迅速采取隔离措施•然后逐步完善相关检查。本例患者 化疗后发热9 d人院，体温波动于37. 3 X；〜38. 3 t.均为低 热.因考虑患者无相关流行病学史，2月17日胸部C T扫描 提示左肺上叶、右肺中叶少许炎症较前为新出现.左上肺少许磨玻璃影，考虑患者为化疗后普通肺炎如细菌性肺炎可能，收人普通病房诊治。给予常规抗感染，患者仍发热. 2月25日复查胸部C T扫描提示双肺磨玻璃密度影.双肺感 染，较2月21日显著进展。故考虑不能除外新冠肺炎，因而 作为新冠肺炎疑似病例迅速转入发热门诊隔离病房进一步 明确诊断。
目前.新冠肺炎的确诊方法中分子生物学检测结果是金 标准，逆转录P C R(R T-P C R)病毒核酸检测是最主要的实验 室检查方法，其他方法例如病毒抗原、血清抗体检测也可以 帮助确诊>5:。本例患者行2次新冠病毒咽拭子核酸检测•间隔24 h以上，结果均为阴性。研究发现，在1014例新冠肺 炎患者中，59%的患者的R T-P C R结果呈阳性.88%的患者 的胸部C T扫描呈阳性:1(1。对于近期暴露于病毒环境中而 出现发热、咽喉痛、乏力、咳嗽或呼吸困难的患者，尽管 R T-P C R检测结果呈阴性，但新冠肺炎应以典型的胸部C T 特征进行诊断因而，在临床中尽管核酸检测阴性，但 如果胸部C T表现典型，可将患者作为确诊病例进一步诊治。但本病例经后于2月25日症状有明显好转.体温 恢复正常.结合患者2次核酸检测均为阴性，考虑排除新冠 肺炎•遂决定转回普通病房，并进一步完善相关检查。患者 行第3次咽拭子核酸检测仍为阴性。G试验结果<37. 5 n g d”结合胸部C T扫描显示肺外带出现的磨玻璃影.提示卡氏肺 孢子虫肺炎感染风险较低。根据外周血巨细胞病毒D N A 阳性，巨细胞病毒丨g G 192. 7 U/m l.I g M0•296 U/m l，考虑诊 断为巨细胞病毒性肺炎，给予更昔洛韦1112。患者体温 正常，症状较前明显好转.复查胸部C T扫描，显示较前改 善。因此，
当新冠肺炎疑似病例核酸检测结果为阴性时.不
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能贸然解除隔离，因为核酸检测阳性率不如胸部C T扫描检 查阳性率高[5«13<，多数患者依靠胸部C T扫描确诊，并在 后续重复的核酸检测时得到阳性结果证实。但由本病例可 知，也不能因胸部C T表现
典型，而忽略其他鉴别诊断，尤其 对于老年肿瘤患者，并发其他肺炎的可能性要比普通人高 出很多。因此，要充分结合患者的流行病学史、临床表现、实 验室检查结果、胸部C T影像特点等综合考虑，以作出正确 诊断。
新冠肺炎常难与巨细胞病毒、严重急性呼吸系统综合征 冠状病毒（S A R S C o V)、流感病毒等引发的病毒性肺炎区分15161。针对本病例，巨细胞病毒肺炎在影像学上主要表现 为支气管旁和血管周围间质炎症，双肺多发，呈片状或弥漫 分布的磨玻璃结节，边界不清，可出现条索状影、网格影，以及渗出引起的小叶间隔增厚，病变主要发生于肺门及胸膜下「1718]。新冠肺炎胸部C T典型表现为病灶以肺外围背侧 为主，以两肺下叶为著，与胸膜常紧贴，病灶沿着胸膜下呈长 条片状分布，一般不引起胸膜反应，病灶分布逐步从外周向 中央扩展。新冠肺炎大多数病例进展迅速，复查C T影像发 生明显变化，表现为病灶数目明显增多，范围明显扩大，密度 增高，病灶分布由外周向中央推进。新冠肺炎一般在发病后 14 d左右C T扫描显示病灶变化达到高峰，少部分病例急剧 进展，病变累及双侧全肺，呈白肺征象，其内可见空气支气管 征，双侧胸腔可有少量胸腔积液。新冠肺炎消散期表现为病 灶逐步吸收，可遗留少许条索状高密度影，提示纤维化[16'19]。
综上，尽管大部分患者可以通过核酸检测来确诊新冠肺 炎，但核酸检测结果阴性时更应当引起重视，尤其是面对复 杂的老年肿瘤患者，并发其他肺炎的可能性很高。当这些患 者出现疑似症状时，首先要进行核酸检测确诊；如果核酸检 测阴性，还要根据胸部C T扫描及相关实验室检查进行鉴别 诊断。
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(收稿日期：2020-12-28)
(本文编辑：李敬文）
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