社保重要不重要,绝对重要,要不然在我们工作的时就不会问企业是否缴纳社保,国家也不会强制企业为员工缴纳社保。
社保够不够用,绝对不够用,要不然就不会有人看不起病,保险公司也没有生存的空间。
我们平时所说的社保,是指社会保险,社会保险是社会保障体系的重要组成部分,其作用是保障社会成员基本生存和生活需要,这就决定了社保的特点是“广覆盖、低水平”。“广覆盖”是指辐射面很广,基本上覆盖了所有居民;“低水平”是指仅仅提供最基础的保障,保障程度较低,满足不了人们更高的需求。
社保包括养老保险、医疗保险、工伤保险、生育保险、失业保险,在后期介绍年金保险的时候会聊一聊养老保险,今天主要讨论医疗保险。
职工医疗保险费是企业和个人共同缴纳的,一般企业缴纳工资的6%,个人缴纳工资的2%,个人缴纳的费用以及单位缴纳的30%计入个人账户,单位缴纳的剩余部分计入统筹账户。个人账户的钱可以在门诊和药店使用,统筹账户里的钱主要用于住院使用。
随着社会经济的发展,医保体系也在不断地完善,以河南为例,医疗保险体系可以分为三个
部分:基本医疗保险、大病保险、大病补充保险组成,通过一张表来了解一下医保体系,罹患重大疾病时一般会选择河南省人民医院、郑大一附院、河南省肿瘤医院,所以医保数据从这三家医院查询。
首先,看一下保障对象,基本医疗保险和大病保险的保障对象是所有缴纳社保的人,大病补充保险针对的是贫困人员,适用性相对少一些,今天不讨论这一方面。
其次,看一下保障范围,《医疗服务目录》按照基本医疗保险支付类别分为甲、乙、丙三类。其中,甲类为基本医疗保险准予支付费用的医疗服务项目,乙类为基本医疗保险支付部分费用的医疗服务项目,丙类为基本医疗保险不予支付费用的医疗服务项目。很多进口药、特效药、先进设备都是属于丙类,重大疾病往往需要使用丙类项目。大病保险针对的是33个住院病种和10个门诊病种,也是区分甲类、乙类、丙类,乙类取消自费部分,全部纳入医保报销范围,丙类依然是全自费。
接着,看一下起付线和限额,对于基本医疗保险来说年度内第一次住院起付线是900元,第二次住院是450元,医院、新农合、居民医保、职工医保不同,限额从6万到18万不等,对于重大疾病来说这是不够的。对于大病保险来说起付线是15000元,限额从6万到40万不等,
各家医院的差别还是很大的。
最后,看一下报销比例,基本医疗保险的报销比例从45%到93%,跨度非常大,大病医疗保险是分阶段比例赔付,1.5-5万(含5万)部分报销50%,5万-10万(含10万)部分报销60%,10万以上部分报销70%。最重要的一点是这个比例不是我们医疗费的比例,而是合理的社保范围内部分医疗费的比例。
报销医疗费=(医疗费-起付金-自费费用-个人自付-超限价自付)*报销比例
我们再来看一下报销医疗费的公式,自费费用部分指的是丙类项目费用,个人自付部分指的是用的乙类药品需要自付的费用(一般自付10%,规定的是5%-30%),超限价自付部分指的是超过医保限额的费用。
大家一定要注意:能够报销的医疗费不是你所花医疗费乘以报销比例,而是可报销部分费用乘以报销比例,下面我们用一幅图来更直观的展示一下。
整个三角形区域是我们所花费的医药费;
黄区域是自己支付的费用,包括起付金、个人自付、自费费用、超限额部分;
蓝部分是可以报销的费用;
最终报销费用=蓝区域*报销比例(45%-93%)
通过上面的分析,是不是认可社保“覆盖广、低水平”这个特点了。不知道你有没有这样的想法,我们的国家更强大、经济更发达、社会更文明,以后国家会不会进行医保改革,彻底解决我们的医疗问题。我也想过这个问题,我个人认为目前条件还不成熟,第一,虽然国家整体综合实力有了很大的提升,但只要从人均的角度来看情况就会大不一样;第二,高端医疗设备、先进药物、专家医师这些资源是稀缺的,这就决定了不是所有人都能享受这些待遇,就算国家把这些药物纳入报销范围,也没有从根本上解决供需矛盾的问题,其结果是一定会导致暗箱操作或者黄牛的出现;第三,医保体系需要掌控一个度,报销比例过高的话,一定会导致过度医疗,浪费资源。很容易理解,当你去看病的时候,一种药可用可不用,如果你自己付钱的话,你可能不会用,但如果是国家付钱的话,你很可能就会用。所以综合以上几点,社保“广覆盖、低水平”的特点至少短期不会改变。
如果罹患重大疾病,我们看得见的费用是医疗费用,除了直接的医疗费用,还需要花费大量的钱财,比如出院后的康复费用、护理费用、因疾病而不能工作的损失等等,这些费用
都不能通过医保来获得补偿。我们通过一副图来看一下罹患重疾之后需要的支出的费用:
通过上面的介绍,我们可以看出来,社保的作用是有限的,要想解决“因病致贫、因病返贫”的问题,仅靠社保是远远不够的,需要搭配商业保险才能解决医疗费用过高的问题。
要想从容的面对医疗问题,我们应该怎么搭配保险呢?答案是社保+商业医疗保险+重疾险,这样的组合应该是每个人必备的,商业医疗险可以解决社保所不能报销的费用,重疾险赔付可以解决后期康复及护理费用,这样搭配可以让我们从容的面对医疗费用问题,可以让我们不用纠结是否要用自费药、不用纠结是否放弃。
医保怎么报销在业内经常这样宣传“社保+商保,生活更美好”,我并不认同这句话,当社保和商保发生作用的时候,意味着客户已经发生了重大疾病,虽然社保和商保提供的经济补偿和支持,可以解决客户的医疗费用问题,但重疾对客户以及家庭的影响是多方面的,甚至可能造成心理上无法恢复的创伤。在我看来“社保+商保,拒绝变更糟”更合适一些。