最新：Y90放射性微球在肝癌中的临床应用
局部，特别是介入，始终贯穿于肝癌的全程，对手术转化、移植桥接及放射肝段切除术等方面均具有积极意义。Y90放射性微球是最近出现的新技术，其具体的适用范围及疗效如何？目前最新的进展情况如何？是大家关注的热点。
一、选择性内放射（SIRT）
选择性内放射疗法（SIRT）又称放射栓塞（TARE），是将带有放射性物质微球注射入肝动脉。因肝脏恶性肿瘤血管丰富，经动脉注射的微球优先运送至肿瘤区域，选择性向肿瘤发出高能量、低渗透性的辐射，同时保护正常的肝脏组织。指南及临床证据推荐SIRT用于各期肝癌患者。
SIRT根治性采用手术转化+移植桥接+放射肝段切除术。具体分为：（1）单发疾病（单发）：消融剂量的肝段，目标降期至肝移植、肝移植桥接；
（2）肝段疾病（多发）：放射性肝段切除，目标降期肝移植/手术、肝移植桥接；
（3）单叶疾病±PVT：放射性肝叶切除术，目标降期至手术切除。
SIRT姑息以SIRT为主综合。具体分为：
（1）单叶疾病±PVT：放射性肝叶；
（2）双叶疾病±PVT：全肝灌注。
二、TheraSphereY90放射性微球介绍
TheraSphere Y90放射性微球特点如下：
（1）能量：最高能量227MeV，平均0.9367MeV，肿瘤局部的辐射剂量可突破体外放疗上限；
（2）半衰期：t1/2=64.1h，8天放87%，2周放96%；
（3）射线类型：纯β射线，穿透距离短，最大11mm，平均2.5mm；（4）衰变产物：无毒无害锆，具有高比活度、微栓塞效应、选择性灌注的特点。
三、Y90放射性微球在肝癌手术中应用
Y90放射性微球主要应用于以下三种情况：
（1）手术降期转化：Y90具有强大的减瘤效果，降期后可提高肿瘤切除率。肿瘤病理坏死率高，降低手术复发率。控制肿瘤且增加残余肝体积（FLR）增生，增加手术切除机会。
（2）肝移植桥接：局部肿瘤控制率高，成功桥接至移植率高。肿瘤病理坏死率更高，降低移植后复发率。降期率更高，可提高患者肝移植率。
（3）不可手术的中晚期肝部肿瘤局部：肿瘤应答率高，控制疾病进展；严重不良反应发生率低，患者生活质量良好。
手术降期转化
（1）Y90微球具有强大的减瘤效果。2021年，一项回顾性、单臂、多中心研究（Legacy研究）分析162例接受Y90微球的患者，该研究入组人为无法切除的孤立性HCC病变（1-8cm）平均肿瘤吸收剂量为410Gy。研究结果显示，CR：136（84%）、PR：7（4.3%）。
（2）Y90微球能提供更高的剂量，肿瘤病理坏死率更高。对45名LEGACY 患者的Y90后的肿瘤组织进行了组织病理学分析，发现≥400Gy的肿瘤比<400 Gy的肿瘤的完全病理性坏死率更高。
（3）Y90微球较TACE降期率明显提高。单中心、回顾性研究，对276名接受TACE或SIRT的不可切除HCC患者，选择基线为UNOS T3期的患者进行亚组分析。结果发现，Y90将HCC从UNOS T3降期至T2的疗效优于TACE。
（4）Y90后病理应答率显著高于其他局部方式。分析2006-2013年，接受SBRT、TACE、R
FA作为移植前桥接的患者结果（n=60）。基线情况：61.7%单病灶：接受TACE22，SBRT9，RFA5，Y90 SIRT1；
38.3%多病灶：接受TACE10，SBRT8，RFA1，Y90 SIRT4。结果：相较于TACE和RFA，Y90的3级以上毒性更低；相较于TACE、RFA、SBRT，Y90的放射学和病理学完全应答率更高。Y90不仅具有桥接或降期作用，还可提高肿瘤坏死率，降低移植后复发风险，最大限度延长患者生存。
（5）2021年，95例合并慢性肝脏疾病且FLR不足的右肝HCC患者回顾性分析，Y90相较于门静脉栓塞肝脏增生程度更高。Y90微球有更好的疾病控制率及延长至手术时间。
周放（6）Y90相比PVE可延长术后患者生存期。该研究结果显示，5年生存期Y90组明显优于PVE组（Y90组75%，PVE组61%）；5年无疾病生存期Y90组优于PVE组（PVE组50%，Y90组70%）。
肝移植桥接
（1）Y90微球桥接肝移植显著延长总生存期。2020年，发表了一项回顾性分析，回顾了207例患者在移植前接受TherSphere作为新辅助的15年期间的长期生存结果。除此之外，肝移植后的复发率仅为11.5%。因此，该研究的结论证实，TherSphere是肝细胞癌桥接/降期至移植的有效方法。
（2）Y90微球后肿瘤完全坏死率高，降低患者术后复发。该研究分
析了TheraSphere术后进行肝移植的207位患者移植后肿瘤复发情况。完全/广泛的肿瘤坏死与降低的HCC相关死亡率密切相关（p=0.0009）；与更长的无复发生存期（p=0.0056）和更长的复发时间（p<0.0001）有关。
（3）Y90微球与cTACE相比，可显著延长TTP和减少移植退出率。在BCLC A/B期HCC患者中，Y90放射栓塞相比cTACE，能显著延长TTP。Y90能更好地控制肿瘤，减少肝移植等候列表的退出率。
不可手术的中晚期肝部肿瘤局部
Y90微球在中晚期不可切除肝癌研究中，DOSISPHERE-01研究是为了比较TheraSphere在无法切除的HCC患者中使用个性化（多室剂量计算）剂量法与标准（单室剂量）剂量法的有效性。所有患者均接受了不超过全肝150 Gy的肝叶（与IFU一致），使用Simplicit90YTM剂量学软件（MIRADA）进行中央盲法剂量学回顾性审查。SDA：灌注组织（肝叶）的目标吸收剂量为120±20Gy。PDA：目标吸收剂量为≥205Gy到靶向病变处（如果可能的话为250-300 Gy），120Gy到非肿瘤灌注组织，≥30%肝储备。当需要在PDA中达到目标吸收剂量时可进行剂量强化（给予较高的TheraSphere活性），所有患者在星期三的第一周接受TheraSphere。
靶向病灶的应答率为首要终点：ORR PDA: 79% vs. SDA: 43%，p=0.0062。