工作持续改进
根据医院感染管理相关要求，现将我院第一季度管理工作持续改进情况总结如下：
一、工作计划（P）
根据二级医院登记评审要求，进一步规范手卫生管理，提高医务人员职业卫生防护意识，确保手卫生和医院感染管理质量，为患者提供清洁安全的医疗环境，保障医疗安全。按照我院院感相关规章制度及二级公立医院巡查等要求，相关指标控制如下：
1、手卫生依从性＞60%，且正确率≥95%，手卫生知识知晓率100%；
2、住院患者抗菌药物使用率≤60%；
3、二级医院感染发病率≤8%，Ⅰ类手术切口感染率≤0.5%；
4、二级公立医院漏报率≤10%
5、Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率小于50%，一般在24h内，不超过48小时；
6、每季度进行一次“科室医院感染知识培训及考核”，通报上季度院感检查情况，科室全体医护每季度开“医院感染管理持续改进”会议。
7、各项医院感染控制指标
8、全院第一季度平均分不低于85分。
二、实施（D）：
1、加强培训、增强意识：加强医院感染管理预防与控制知识培训，提高主动参与管理的意识；培训形式分为医院集中培训、科室组织培训等形式，通过培训加强院感相关意识；
2、明确职责、细化管理：医院感染管理委员会、医院感染管理部、临床院感管理小组三级管理，各司其职，落实本科室、本岗位各自职责；
3、科主任、护士长、感控人员督导临床医生、护士执行院感相关制度、措施，指导对院感病历及感染缓解监测、防控，督导医院感染病历的上报、监测流行趋势，督导抗生素的合
理应用，监测耐药菌情况，加强院感知识培训，督导无菌操作、手卫生、职业防护等制度的落实；
4、科室感染人员应根据医院感染管理手册及时、暗示完成本职工作，及时完成院感手册的书写，对院感管理会议、培训记录进行记录。对职业暴露、手卫生管理、科室院感自查、多重耐药患者登记、感染病历登记等相关工作及时进行督导、监测、登记、管理；
临床医生、护士：应严格执行手卫生、无菌操作技术规程，按照抗菌药物临床应用原则并合理使用抗生素，掌握医院感染诊断标准，发现院感应及时上报并送检培养，积极参加院感知识培训，掌握自我防护与锐器伤处理知识，正确处理医疗废物等。
三、检查（C）：（第一季度）
1、手卫生依从性为39.9%、正确性70，其中各科室手卫生依从性如下：
根据2019年第一季度手卫生执行率同期相比，2019第二季度我院手卫生执行上升10%但仍未达到我院制定的指标，洗手正确率减低30%。
2、全院住院患者抗生素使用率为44.69%，使用抗菌药物送检率为31.13%，各科室使用率及送检率如下：
根据2018年第一季度抗生素使用率与抗菌药物送检率同期比，2019年第一季度我院全院住院患者抗生素使用与使用抗菌药物送检率均无明显变化。
3、(抽查病历)Ⅰ类切口预防性抗生素使用率为32.7，住院手术患者预防使用抗菌药物用药时机合理率%（切皮前30min-2h比例）100%；预防性抗生素主要为头孢类。
根据2019年第一季度Ⅰ类切口预防性抗生素使用率与2019年第一季度同期相比增高2.64%，无明显变化，但均大于技术控制指标。
4、医院感染发生率为0.91%，Ⅰ类切口感染率为0%；手术部位感染率为0.27%
根据2019年第一季度医院感染发生率均符合二级公立医院医院感染感染率控制率，手术部位感染率符合控制指标。
5、各科室院感相关知识培训均合格科室参与人数大于90%。
6、季度怎么分全院第二季度三管监测情况见图一、图二、图三：
导尿管相关泌尿系感染发病率（图一）
血管内导管相关血流感染发病率（图二）
呼吸机相关肺炎发病率（图三）
2019年第一季度三管监测数据显示同期比2019年第二季度无特殊变化。
7、经杏林系统第一季度统计，我院院感漏报率为29.03%为不合格，各科室漏报情况如下：
2019年第一季度与2018年同期比漏报率上升3.77%。
8、第一季度医院感染质量控制检查全院平均分为：96分.最高得分93，最低分80分。
2019年第一季度我院整体考评分数较2018年同期比上升。
四、分析、改进措施（A）
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