附件1
小餐饮经营许可申请书
     
□新办    □变更    □延续    □补领
               
           
申请人名称：                                           
    （签字或盖章） 
申请日期：            年            月              日 
湖北省食品药品监督管理局制
填 报 说 明
1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务，申请人应当认真阅读申请书的内容，如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
2.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者委托代理人签字（盖章），提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑钢笔或签字笔，也可以打印，但签字必须由本人书写。
3.申请人名称应当填写营业执照上的经营者名称。
4.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写填写相关身份证件号码。
5.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所、经营场所应与营业执照内容一致。
6.申请人自主选择类别和备注，在□中打√。申请人可同时申请多种备注，类别只能选择一
种。
申请小餐饮经营许可应提交的资料
1.小餐饮经营许可申请书；
2.营业执照复印件；
3.经营者身份证复印件及；
4.餐饮服务经营场所和设备布局、卫生设施等示意图；
5.食品安全承诺书。
《小餐饮经营许可证》申请表
经营者名称
经营者（负责人）姓名
社会信用代码
（身份证号码）
湖北食品小餐饮经营
许可证编号
                                                （变更、延续申请时填写）
住    所
              市（区/州）            县（市/区）                  乡（镇/街道）
                                            村（路）                门牌号码
经营场所
              市（区/州）            县（市/区）                  乡（镇/街道）
                                            村（路）                门牌号码
类别
□餐馆    □快餐店    □小吃店    □饮品店    □糕点店
备注
□单纯火锅        □单纯烧烤        □全部使用半成品加工
□含冷荤凉菜      □不含冷荤凉菜
□含卤味制品      □不含卤味制品
有效期
（申请短期从事小餐经营活动时填写）
应体检从业人员人数
变更事项
或
补领原因
                                                                        （变更、补领申请时填写）
保证申明
申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）：                    委托代理人签字：
年    月    日                        年    月    日