制定机关 | |
公布日期 | 2018.08.14 |
施行日期 | 2018.08.20 |
文号 | 襄政办发〔2018〕37号 |
主题类别 | 基本医疗保险,生育保险 |
效力等级 | 地方规范性文件 |
时效性 | 现行有效 |
正文：
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市人民政府办公室关于印发
襄阳市职工基本医疗保险生育保险实施办法的通知
襄政办发〔2018〕37号
各县（市、区）人民政府、开发区管委会，市政府各部门：
《襄阳市职工基本医疗保险、生育保险实施办法》已经市政府常务会议审议通过，现印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。
2018年8月14日
襄阳市职工基本医疗保险生育保险实施办法
第一章总则
第一条为完善我市职工基本医疗保险、生育保险制度，规范医疗保险、生育保险管理，进一步提高职工基本医疗、生育保障水平，根据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律和政策规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条本市行政区域内的各类用人单位及其职工参加职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、生育保险适用本办法。
第三条职工医保、生育保险实行市级统筹，按照统一政策，统一服务标准，统一基金管理办法，统一经办流程，统一信息系统的原则运行。职工医保基金和生育保险基金实行分级管理，市人力资源和社会保障局负责襄城区、樊城区、高新区、东津新区、鱼梁洲的职工医保、生育保险基金征缴与管理；各县（市）、襄州区政府负责本地职工医保、生育保险的基金征缴与管理，确保基金安全运行和收支平衡。
第四条职工医保和生育保险遵循以下原则：
（一）属地管理原则；
（二）保基本、广覆盖、多层次、可持续原则；
（三）筹资水平与全市经济社会发展水平相适应原则；
（四）以收定支、收支平衡、略有结余原则。
职工医保还应当遵循以下原则：
（一）用人单位与个人缴费相结合原则；
（二）实行社会统筹与个人账户相结合原则；
（三）重点保障住院，兼顾门诊医疗原则。
第二章参保缴费
第五条襄阳市行政区域内的企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位以及其他社会组织(以下称用人单位)及其职工或者雇工(以下称职工)，应参加职工医保和生育保险。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员可以按个体方式参加职工医保。
第六条各县（市）、襄州区要切实履行扩面征缴职责，加大财政投入，确保职工医保、生育保险本级财政预算和配套资金及时足额到位。
第七条筹资标准
职工医保：
用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。
（一）缴费基数
在职职工：缴费基数原则上以本人上年度工资总额为基准，按相应社保年度保底封顶规则确定。
退休人员：未达到最低缴费年限规定的退休人员（含个体退休人员），其职工医保缴费基数原则上以本人上年度退休费（养老金）为基准，按相应社保年度保底封顶规则确定。
（二）缴费费率
1.统账结合
用人单位按职工缴费基数总额的8%缴纳，职工本人按个人缴费基数的2%缴纳；设立医保个人账户。
2.单建统筹
用人单位按职工缴费基数总额的6%缴纳，不设医保个人账户。
3.灵活就业人员可按9%参保缴费，享受统账结合医疗保险待遇；或按6%参保缴费，享受单建统筹医疗保险待遇。
生育保险：
用人单位缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。
（一）缴费基数
缴费基数原则上以本人上年度工资总额为基准，按相应社保年度保底封顶规则确定。
（二）缴费费率
用人单位按职工缴费基数总额的0.5%缴纳生育保险费。
第八条职工医保个人账户
建立职工医保个人账户的参保人员，按以下基数和比例按月计入个人账户资金：
医保个人账户计算基数：缴费人员（含在职人员和未达到最低缴费年限的退休人员）按医
保缴费基数确定；退休不缴费人员原则上以本人上年度月均退休费(养老金)为基准，按保底封顶规则确定。
职工医保个人账户划入比例：不满45周岁在职职工，划入比例为3.2%（含个人缴纳的2%）；45周岁及以上在职职工，划入比例为3.8%（含个人缴纳的2%）；退休人员划入比例为4%。
第九条职工医保实行缴费年限制。职工医保缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。
职工医保最低缴费年限为：男30周年，女25周年；其中，实际缴费年限不得低于本地医疗保险制度实施年限。
参保职工达到法定退休年龄时，若未达到本地最低缴费年限规定的，需补足年限。补足方式包括一次性补缴、按月补缴。
第三章医疗保险待遇
第十条参保职工从参保缴费（含续保）的次月开始享受统筹金支付待遇；灵活就业人员（
含统筹区外转入的）首次参加职工医保的，自参保缴费第7个月开始享受统筹金支付待遇。
第十一条参保职工普通门诊医疗费用，由个人账户资金支付。
第十二条参保职工患有规定的慢性病并达到标准的，可申报办理慢性病门诊医疗，享受门诊费用报销待遇。在一个结算年度内，符合规定的门诊费用累计超过600元以上的部分统筹基金支付80％（透析和抗排斥支付90％）。
第十三条参保职工在参保地定点医疗机构门诊行泌尿系结石体外振波碎石术及恶性肿瘤化疗、放疗或复查发生的医疗费用纳入统筹金支付范围，其符合规定的在限额标准以内的医疗费用，统筹基金支付90%。
第十四条住院医疗待遇
（一）起付标准：一级及以下医疗机构200元，二级医疗机构500元，三级医疗机构900元，三级综合医疗机构1200元，市外转院1800元。
恶性肿瘤、精神病等疾病住院和双向转诊住院的可适当降低住院费起付标准。
（二）报销比例：在统筹区内定点医疗机构住院符合规定的医疗费用，医疗保险统筹基金支付比例：一级及以下医疗机构支付92%（不分甲、乙类项目，下同）；二级医疗机构支付90%；三级医疗机构支付82%。办理了异地居住登记备案、市外转诊手续和临时外出急救在异地住院并报医保经办机构登记备案的，其符合规定的住院医疗费用支付75%（转往省外的支付70%），未按规定办理转诊、备案手续及其它原因在参保地以外医疗机构住院的支付60%。
第十五条参保职工突发疾病在门诊紧急抢救后住院的，其门诊紧急抢救费用纳入住院费一并报销。门诊紧急抢救后死亡的，其门诊紧急抢救费用按住院相关待遇进行报销。
第十六条参保职工在定点医疗机构进行住院康复的，其康复医疗费用实行按日支付。
第十七条参保职工因精神病在本地定点医疗机构长期住院的，住院60日以后的费用实行按日支付。
第十八条以灵活就业人员参加职工医保的妇女，其符合国家生育政策的住院分娩医疗费用实行限额补助，医保政策范围内的费用最高补助2500元。
第十九条从职工医保统筹基金中筹集意外伤害保险费，用于支付参保职工意外伤害的住院医疗费用。
第二十条一个结算年度内，职工医保统筹金累计支付最高限额为20万元。
第二十一条职工大病保险
参保职工一个结算年度内统筹基金支付费用累计超过基本医疗保险支付封顶线后，由职工大病保险基金按职工医保起付标准、报销比例等相关待遇政策继续报销；参保职工一个结算年度内符合规定的个人自付费用（不含起付线、慢性病门诊自付）累计超过一定标准的，职工大病保险基金给予适当补助。职工大病保险基金年度累计支付最高限额为35万元。具体办法由市人力资源和社会保障局制定。
第二十二条职工医保费用的结算年度为每年7月1日至次年6月30日。
第四章生育保险待遇
第二十三条生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴，由生育保险基金支付，具体标准由人社部门确定，并根据基金收支情况进行调整。
第二十四条享受生育保险待遇，应当具备下列条件：
（一）参加生育保险，并按时足额缴纳生育保险费满6个月；
（二）符合国家、省和本市计划生育政策规定。
第二十五条用人单位按规定缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。
第二十六条生育医疗费用包括下列各项：
（一）生育的医疗费用；
（二）计划生育的医疗费用；
（三）法律、法规规定的其他项目费用。
第二十七条职工有下列情形之一的，可以按照国家规定享受生育津贴：
（一）女职工生育享受产假；
（二）享受计划生育手术休假；
（三）法律、法规规定的其他情形。
生育保险报销比例 第二十八条女职工在计划生育政策内生育或终止妊娠按日享受生育津贴，生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。
第五章就医及费用结算管理
第二十九条职工医保和生育保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准目录执行湖北省统一政策规定。床位费、大型医用材料及特殊诊疗项目等支付标准按襄阳市基本医疗保险规定执行。跨省异地就医联网即时结算的执行国家统一规定。
第三十条下列医疗费用不纳入职工医保基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
第三十一条参保职工按分级诊疗原则在参保地定点医疗机构就医。就医时须主动出示医保卡等有效证件，各定点医疗机构对医保病人身份进行核对。因病情需转到上级医疗机构就医的，办理转诊手续。
参保职工在外地长期居住、或在外地突发疾病须就地急救住院的，在参保地医保经办机构办理相应登记、备案手续。
参保职工在本地定点机构和异地联网机构就医的，实行联网即时结算。在其它机构就医的，由个人先行垫付医疗费用，凭相关资料到参保地医保经办机构办理报销。
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