一、个人基本信息
1.姓名：
2.性别：
3.出生日期：
4.联系号码：
5.：
6.现住址：
7.户籍所在地：
8.最高学历：
9.婚姻状况：
10.紧急联系人姓名：
11.紧急联系人方式：
二、参保信息
1.参保单位名称：
2.单位社会统一信用代码：
3.参保单位：
4.单位地质：生育保险报销比例
5.参保时间：
6.参保类型：
●城镇职工基本医疗保险
●大额医疗费用补充保险
●生育保险
●职工意外伤害保险
●门诊统筹
●其他
三、医疗服务人员选择
1.选择医疗机构类型：
●综合医院
●中医院
●社区卫生服务中心
●诊所
2.选择医疗服务人员：
●一级医生
●二级医生
●三级医生
●护士
●医技人员
四、参保缴费方式
1.缴费方式：
●基本医疗保险费用由单位代缴
●基本医疗保险费用由个人缴纳
●其他
2.缴费比例：
●单位缴费比例：
●个人缴费比例：
五、保险待遇及报销范围
1.住院费用报销比例：
2.门诊费用报销比例：
3.特殊疾病的特殊待遇：
●门特病种
●慢病管理
●重大疾病补充医疗保险
●其他
六、申请附属文件清单
1.联系复印件：
2.学历证明复印件：
3.婚姻证明复印件：
4.参保单位介绍信：
5.其他相关证明材料：
附件：
1.附件1：参保单位介绍信
2.附件2：相关证明材料
法律名词及注释：
1.城镇职工基本医疗保险：指在城镇就业的职工及其家属参加的基本医疗保险制度。
2.大额医疗费用补充保险：为了解决基本医疗保险报销比例不足以覆盖高额医疗费用的问题，可以额外购买的一种保险，用于补充基本医疗保险的报销比例。
3.生育保险：为女职工在生育期间提供医疗保障的一项保险制度。
4.职工意外伤害保险：为职工在工作期间发生意外事故导致伤害或残疾提供医疗保障的一项保险制度。
5.门诊统筹：将门诊医疗费用纳入统一管理，通过门诊统筹基金实现门诊费用报销的一种医保政策。
本文档涉及附件：
1.参保单位介绍信
2.相关证明材料
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