医疗机构分类登记审批表

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一、医疗机构名称
二、执业许可证登记号
三、医疗机构地址
四、法定代表人（主要负责人）
五、床位数
六、服务对象	社会□  内部□  内部+社会□
七、设置单位（注①）
八、申明性质	营利性□ 非营利性（非政府办）□非营利性（政府办）□
九、开展业务范围（按执业许可证审批科室填写）：
十、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②）
十一、收支结余的使用去向或盈余分配方式
十二、其他需要说明的情况
十三、申请单位签章：           单位法定代表人或主要负责人（签名及印章） 医疗机构印章：                                    日期：
十四、医疗机构设置单位及主管部门意见： 负责人签名：          单位印章：                日期：
十五、备注