医疗机构分类登记审批表

编号：

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一、医疗机构名称
二、执业许可证登记号
三、医疗机构地址
四、法定代表人（主要负责人）
五、床位数
六、服务对象	社会□ 内部□ 内部+社会□
七、设置单位（注①）
八、申明性质	营利性□ 非营利性（非政府办）□非营利性（政府办）□
九、开展业务范围（按执业许可证审批科室填写）：
十、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②）
十一、收支结余的使用去向或盈余分配方式
十二、其他需要说明的情况
十三、申请单位签章：单位法定代表人或主要负责人（签名及印章）医疗机构印章：日期：
十四、医疗机构设置单位及主管部门意见：负责人签名：单位印章：日期：
十五、备注

注：1、设置单位指政府机关、事业单位企业、社会团体和其他社会组织及个人。

2、投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会非营利贷款等。

附表2

资信证明

设置单位（人）
地址
资金总额：毛宁结婚万元。其中：固定资金万元，流动资金万元。
固定资金来源构成和数额
流动资金来源和数额
主管财务单位证明	经审查，情况属实，同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字：年月日（章）
财政部门或其认定部门意见	审查意见：负责人签字：年月日（章）
附注	流动资金来源按照会计科目具体项目填写

注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。

备注：申请单位提交

附表3

成都市卫生局

营利性医疗机构申请事项核定表

申请单位（公章）：

（或所有出资人）

申请核定名称：

机构类型（选择一）：

个体□ 独资□ 合伙□ 国有□ 集体□

有限公司□你牛什么牛股份公司□ 企业分支机构□

中外合资□ 中外合作□ 外资□

地址：

电话：邮编：

注册资金：

备注：

附表4

医疗机构法定代表人签字表

附表5

医疗机构法定代表人任职证明

卫生局：

兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 XXX医院担任院长职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。

兼任其他职务情况：无

特此证明

人事主管部门（章）上级主管部门（章）

年月日

注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

附表6

法定代表人（负责人）履历表

设置单位（人）
地址
资金总额：毛宁结婚万元。其中：固定资金万元，流动资金万元。
固定资金来源构成和数额
流动资金来源和数额
主管财务单位证明	经审查，情况属实，同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字：年月日（章）
财政部门或其认定部门意见	审查意见：负责人签字：年月日（章）
附注	流动资金来源按照会计科目具体项目填写