儿科大病历范文？
入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密
路1220号入院日期 1991—12—6 9:00 病史记录日期 1991—12—6 9:40 病史陈述者儿母主
诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。2天
后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
12月4日起发热，38.5~39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿
止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注。今晨因高热39.8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3.1kg,apgdr评分 10分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，
6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠10~12小时，白天睡2~3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7
个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。家庭成
员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。体格检查一般测量体温38.9℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg)，体重8.0kg，身长74cm。
，坐高42.5cm，头围45cm。胸围44crn。
一般状况发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。
淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。头部头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约2.0*2.0cm，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。
眼部双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。
巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。耳部两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无
压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。
鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。口腔四周轻度发绀，口
唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两
侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。
咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。
胸部胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。肺脏视诊：
呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。
触诊：哭时语颤两侧略增强。叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约0.5cm。
听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心脏视诊：心前区不隆起，无异常
搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。
触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1.5cm，无抬举感，无震颤。叩诊：心上界在第 2肋
间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外 1cm，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。
听诊：心率140/min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2>A2。
腹部视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，
未触及肿块。
肝下缘距右锁骨中线助缘2.5cm，脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。
叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无
叩击痛。
听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。外阴及肛门外生殖器外观正常，两
侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。肋脊角无压痛及叩击痛。
四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵
状指趾。股动脉及肱动脉无击音。
神经系统感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。检验及其他检查血常规：Hb110g/L,RBC4.0*1012/L,WBC12.0*109/L,N70%,L30%。
大便常规：黄软便，镜检阴性。尿常规：蛋白阴性，WBC 2~3/HP。
X线胸片：双肺野中下部小斑。
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现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，2天
后咳嗽加重，有痰，不易咯出。12月4日起发热38.5~39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆，12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍
未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注，今晨因高热39.8℃咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产，于1991年3月
3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3.1kg,apgdr 评分10分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。喂养史母乳少，以牛乳，奶粉为主，偶有溢奶，无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干，苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠10~12小时，白天睡眠2~3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，黄。过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒，支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻疹、水痘等传染病史。过敏史无药物及食物等过敏。
外伤手术史无外伤手术史。预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹麻糖丸，7
个月注射百白破三联疫苗。
家庭史父母年龄及健康状况父29岁，母29岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。家庭成
员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。体格检查一般测量体温38.9℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg)，体重8.0kg，身长74cm，坐高42.5cm，头围45cm，胸转44cm。
一般状况发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。
淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。头部头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约2.0*2.0cm，平
毛发稀疏、细黄、欠光泽。
枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。眼部双眼窝不下陷，哭有泪。
球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。
耳部两则耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，耳廓无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔口周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角皲裂，乳齿11，齿龈无红肿，口腔粘膜无疮疹，无
出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反
射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。
颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。
胸部胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。
肺脏视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。触诊：哭时语颤两侧略增强。
叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩胛下角第9肋间，呼吸移动
度约0.5cm。听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心脏视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。触诊：
心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1.5cm，无抬举感，无震颤。
叩诊：心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外1cm，心右浊音在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。听诊：心率140/min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及
杂音。
吕一P2>A2。腹部视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动，无脐疝。
触诊：腹部柔软，无压痛，无肌紧张，未触及肿块，肝下缘距右锁骨中线肋缘2.5cm，脾下缘
距在锁肌中线肋缘1cm，质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。叩诊：无移动性浊音，无
波动感，无过度反响。
肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。
外阴及肛门外生殖器外观正常，两则睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，肋脊角无压痛及叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力不减低，肢端不发绀，无杵状指趾，股动脉及肱动脉无击音。
神经系统感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾丸反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。检验及其他检查血常规：
Hb110g/L,RBC4.0*1012/L,WBC12.0*109/L,N70%,L30%。
大便常规：黄软便，镜检阴性。尿常规：蛋白阴性，WBC2~3/HP。
X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。心膈未见明显异常。
小结李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴。
儿科病例范文，儿科病例怎么写？
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【摘要】手足口病的流行，时时刻刻威胁着婴幼儿的身心健康，作为孩子的家长更是感觉到恐惧，不知如何应对。笔者根据多年的临床经验浅谈手足口病，通过一系列得当的及护理，
使疾病得到较好的预后。
【关键词】手足口病；传播流行；防控
手足口病（hand,foot and mouth disease,HFMD）又称手足口综合征，是由肠道病毒引起的传染病，多发生于婴幼儿，可引起手、足、口腔等部位的疱疹，个别患者可引起心肌炎、肺水肿、
无菌性脑膜脑炎等并发症。引发手足口病的肠道病毒有20多种（型），柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10型，B组的2、5型，以及肠道病毒71型均为手足口病较常见的病原体，其中
以柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。
1 疾病的特点
该病的潜伏期为2~7天，在发病期间会在孩子的手掌、指端、足底和足趾及足趾外侧、臀部、下肢等部位，出现直径2~10 mm的皮疹或玫瑰斑疹，中央有清澈透明的小水疱，成离心性
分布。另外，在口腔黏膜会出现水疱，水疱迅速破溃形成溃疡。前期多为上感症状，孩子经常
会表现为发热、咽痛、口腔疼痛、拒食、流涎等症状。该病为自限性疾病，多数预后良好，不
留后遗症。极少数患儿可引起脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛缓性麻痹、肺水肿等严重并发症。
2 疾病的传播方式
该病传播方式多样，以通过人密切接触传播为主。染源包括患者和隐性感染者。流行期间，
患者为主要传染源。患者在发病急性期病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯
、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播；患者咽喉分泌物及唾
液中的病毒可通过飞沫传播；如接触被病毒污染的水源，亦可经污染水感染；门诊交叉感染和
口腔器械消毒不合格亦是造成传播的原因之一。手足口病分布广泛，无明显的地区性；四季均
可发病，以夏秋季高发。本病常呈暴发流行后散在发生；流行期间，幼儿园和托儿所易发生集
体感染，家庭也亦可发生聚集发病现象。该病传染性强，传播途径复杂，在短时间内可造成较
大规模流行。人对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，感染后可获得免疫力。由于不同病原
型别感染后抗体缺乏交叉保护力，因此，人可反复感染发病。成人大多已通过隐性感染获得
相应抗体，因此，手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以≤3岁年龄组发病率最高。
有没有写好的小儿肠套叠的病例例文
急性肠套叠是小儿最常见的疾病之一，也是容易误诊而延误的小儿肠梗阻第一位的疾病。
不少肠套叠都是先在儿内科住院、，病情无缓解，继而出现肠套叠的典型症状，请外科会
诊才转科。如何早期诊断并及时，不但需要儿科临床医生熟悉小儿肠套叠的临床症状
和体征，还需要儿科临床医生了解肠套叠的病因，如此才能做到早期诊断、早期。
年龄最小的为3个月，最大的为2岁4个月。6个月以下的有241例，占76.0%;1岁以上36例，占11.4%。
病程在24h以内105例，占33.1%;>48h的94例，占29.7%。肠坏死穿孔5例，占1.6%。
继发性肠套叠7例，均为肠道畸形，占2.2%。原发性肠套叠310例，其中灌肠复位213例，
复位率为67.2%。
手术复位104例，其中肠切除吻合术8例，占2.5%；阑尾切除术4例，占1.3%。具体情况
见表1~3。
大部分患儿发病前都存有易发因素，如上呼吸道感染、肠系膜淋巴结肿大、肠道感染等。这种
肠道感染多系病毒引起的腹泻，因为手术中发现肠套叠部分及其邻近的肠管无明显的器质性改
变（如肠管水肿、渗出等），仅1例发现肠壁有点片状脓苔，应考虑细菌性肠道感染。
从手术复位的病例中我们选择10例有肠系膜淋巴结肿大的取淋巴进行病毒检测，其中8例检
测出腺病毒。发病前有上呼吸道感染的肠套叠患儿在复位前取咽拭子12例检测出腺病毒阳性
8例。
有腹泻病史患儿留大便14例，检测出轮状病毒9例。以上均说明婴幼儿肠套叠发病与病毒感
染相关。
2.2 小儿肠套叠发病急，病程短，继发性肠套叠少见本组患儿发现肠道器质性病变：小肠憩室
4例，回肠纤维索带压迫2例，回盲部黏液囊肿1例。其中回盲部黏液囊肿1例，生后于1.5、3.5、4.5个月共3次发生肠套叠。
前2次均在外院进行灌肠复位。第3次在我院经结肠造影明确诊断后即行手术探查。
术中见系回结型肠套叠，回盲部肠腔内黏液囊肿约2.5cm*1.5cm*1cm大小。术中首先将肠套
叠手法复位，然后纵行切开盲肠，摘除囊肿，缝合肠壁，并行盲肠造瘘减压，术后痊愈。
可见小儿肠套叠反复发作，应考虑肠道器质性病变，不满足于灌肠复位，及时手术探查，处理
原发病变。尤其发生在年长儿的肠套叠，更应该放松手术适应证。
2.3 肠套叠的关键在于早期诊断如何从临床的角度早期正确诊断、早期优化，浙江诸
暨的祝氏提出了简化诊断方案[1]。即把肠套叠的主要临床症状、体征：阵发性哭吵、血便、呕吐、腹部肿块以及伴随症状，腹胀、脱水、尿醋酮的严重程度，量化指标，计分在9~15分之
间可诊断为肠套叠，>15分大多需要手术。
儿科医生只要仔细检查，综合分析，不硬性规定某一症状（如血便、肿块）的出现，一般基本
可以及时做出初步诊断。对于可疑病例，腹部B超是最好的辅助诊断。
2001年以来，我院对101例肠套叠的患儿B超诊断符合率达89.1%(90/101)。X线检查是肠
套叠患儿明确诊断的必须检查，并且水压灌肠复位是肠套叠的最优方法。