儿科病历书写范文
入院病历
姓名 李俊
性别
年龄9
籍贯 上海市
民族
亲属姓名 儿母吕一敏
住址 上海哈密路1
入院日期 1991—1—6 9
病史记录日期 1991—1—6 94
病史陈述者 儿母
主诉
咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。
现病史
患儿于11日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰。天后咳嗽加重,有疾,不易咯出。14日起发热,385395℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆13日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素天,但咳嗽仍未减轻。15日来院门诊,予青霉素肌注。今晨因高热398℃,咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天1次,干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐,腹泻和抽搐。
个人史
胎儿及围产期情况
第一胎第一产,足月顺产。于199133日生于上海市金星妇幼保健院,娩出时体重 31kgpgd评分 1分,无畸形及出血。母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。 喂养史
母乳少,以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐,个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉,未加服鱼肝油。
发育史
3个月会抬头,4个月会笑认妈,个月能扶坐、出牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步。
生活习惯
每晚睡眠11小时,白天睡~3小时,易惊醒,大便每天1次,成形,黄。
过去史
一般健康状况 平时易出汗,6个月后患感冒、支气管炎各1次,无气喘病史。传染病史 无麻
诊、水痘等传染病史。
过敏史 无药物及食物等过敏史。
外伤手术史 无外伤手术史。
预防接种史 生后1周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹糖丸,个月注射百自破三次联疫苗。 家族史
父母年龄及健康状况 9岁,母8岁,均为工人,非近亲结婚,身体健康。
家庭成员情况 祖母6岁患冠心病,家庭成员中无支气管气喘、结核患者,无遗传病史。 家庭环境 经济情况和住房条件一般,患儿由祖母照管。
体格检查
一般测量 体温389℃R),脉搏14in,呼吸38in,血压94/4kp(/55Hg),体重8kg,身长4。,坐高45,头围45。胸围44n
一般状况 发育正常,营养中等,自动平卧位,神志清楚,精神差。
皮肤 皮肤弹性正常,无黄染,无皮疹出血点,无水肿,腹壁皮下脂肪厚15 淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。
头部
头颅 头颅轻度方形,骨缝闭合,前囟约 ×.,平,毛发稀疏、细黄、欠光泽,枕部环形脱发,无皮脂溢出,无疤痕。
眼部 双眼窝不下陷,哭有泪。球结膜不充血,无出血,睑结膜不苍白。巩膜无黄染,眼球活动正常,无斜视,无震颤。
耳部 两侧耳郭无畸形,外耳道无溢液耳屏无压痛,耳郭无牵拉痛,乳突区无红肿及压痛。 鼻部 外形正常,轻度鼻翼扇动,鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔 四周轻度发绀,口唇无疮疹,无口角较裂,乳齿 ,齿龈无红肿,口粘膜无疮疹,无出血及溃疡,无假膜附着,两侧腮腺管开口处无红肿,舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中,咽反射正常,扁桃体不肿大,无声嘶。
颈部 颈软,两侧对称,无肿块,气管居中,甲状腺不肿大,无异常搏动,颈静脉无明显怒张。
胸部
胸廓 呈圆桶形,无鸡胸及漏斗胸,有轻度郝氏沟及肋缘外翻,胸壁无肿块。 肺脏 视诊:呼吸深快,腹式呼吸为主,右侧呼吸运动较左侧稍浅。
触诊:哭时语颤两侧略增强。
叩诊:两肺上部均呈清音,两肺下部反响较上部低,肺下界在右肩肿下角第9肋间,呼吸移动度约.5
听诊:双肺中下部可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。
心脏 视诊:心前区不隆起,无异常搏动,心尖搏动在左第4肋间锁骨中线1处。 触诊:心尖搏动位置同视诊,搏动范围约15,无抬举感,无震颤。
叩诊:心上界在第 肋间胸骨左缘外,心左界在第四肋间锁骨中线外 1,心右浊音界在第四肋
间胸骨右缘外约.5处。
听诊:心率14in,心音略低,节律齐,各瓣音区未闻及杂音。PA
腹部 视诊:腹平,对称,未见胃肠蠕动波,无脐问。
触诊:腹部柔软,无压病,无肌紧张,未触及肿块。肝下缘距右锁骨中线助缘.5,脾下缘距左锁骨中线助缘1。质均软,边缘略钝,无触痛,膀胱未及。
叩诊:无移动性浊音,无波动感,无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间,肝脾区无叩击痛。
听诊:肠鸣音不亢进,胃区无振水声,腹部无血管杂音。
外阴及肛门 外生殖器外观正常,两侧睾丸均已降至阴囊,阴囊无水肿,包皮能上翻,肛门周围无糜烂,无直肠脱垂,无肛裂。
脊柱及四肢 脊柱呈正常生理弯曲,活动正常。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形,关节局部无红肿,自动与被动活动不受限制,肌张力本减低,肢端不发绀,无杵状指趾。股动脉及
肱动脉无击音。
神经系统 感觉反应正常存在,腹壁反射,两侧膝腱反射、提睾反射存在,巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。
检验及其他检查
血常规:Hb11g/LRBC4×11LWBC1×19LN%,L3%。
大便常规:黄软便,镜检阴性。
尿常规:蛋白阴性,WBC ~3HP
X线胸片:双肺野中下部小斑片状模糊阴影,右肺为著,心肠未见明显异常。
小结
李俊,男,吕一9个月,因咳嗽3天,加重伴发热气急3天入院。病初为阵发性干咳,天后咳嗽回剧,有疾,第4天发热伴轻度气促和具扇,经口服红霉素和对症无效,改用素霉素
一天。因症状加重收住院。病后无声嘶、气喘,也无盗汗、咯血等症状。体检:体温39℃R)脉搏14in,呼吸38in,精神差,轻度方颅,前由.×.,平,枕部坏形脱发,轻度鼻扇,口周哭闹时发绀,咽部充血培三凹征,轻度郝氏沟和助缘外翻。呼吸稍快,语颤略 显增强。两肺中下部可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。心率14in,节律齐,肝下缘在右锁骨中线助缘下.5,脾下缘在左锁骨中线肋缘下.5,质软。WBC 1×19LN%,L3%。X光线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
最后诊断(1991—1—
1.支气管肺炎,急性
.佝偻病,活动期
初步诊断
1.支气管肺炎,急性
.佝偻病,活动期